疑难病例讨论记录范本.docx

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1、疑难病例讨论记录讨论时间:地点:主持人:参加人员:患者姓名:性别年龄病历号诊断:讨论记录:责任护士介绍病情:女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于于XX年XX月XX日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5。(2,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6(,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象IVBC21X107l,急收入院。既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水

2、接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经20xx.XX.XXo查体:T38.7C,P120次/分,BPlOo/7OnImHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音1075次/分。辅助检查:Hb162gL,WBC24.6X10i7L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(一),大便常规:稀水样便,WBC35高倍,RBCO2/高倍,肝功能正常。初步诊断:急性化

3、脓性阑尾炎。治疗给予NSlOoml头抱曲松3.Oivdripqd甲硝哇注射液25OmIiVdriPqd疼痛稍缓解。为明确诊断及进一步治疗,现展开讨论。医师:患者病情已获悉,现本患者因腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2002年3月12日入院。患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5。(2。既往无类似发作。根据患者病史、体格检查及相关辅助检查,基本支持急性化脓性阑尾炎的诊断。但应。相鉴别。建议应积极治疗,今早手术,术后继续抗感染治疗。副主任医师:基本同意现阶段的诊疗措施和治疗方案,复查血常规,大便常规,彩超,己明确诊断。准备手术。疑难病例讨论记录(续页)

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