疑难护理病例讨论记录.docx
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1、疑难护理病例讨论记录时间20x-x责任护士XXX主查房人XXX查房患者姓名:XXXID号:XXX诊断:1、脑干梗塞(桥脑、延髓),持续植物状态2、吸入性肺炎(多重耐药细菌+真菌),气管造口状态3、高血压病(3级)4、高血压性肾病,慢性肾功能不全患者简要病情:患者男性81岁,于XX年XX月XX日在家突发头晕、四肢无力、麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍,此后进展到意识障碍,昏迷。在ICU抢救,插管上呼吸机一个月,但仍然意识障碍,全身仅左眼能睁闭,其余部位均不能活动,四肢瘫。因多次出现重症肺炎,呼吸衰竭,反复发热,治疗过程中出现院内感染,多重耐药菌感染。入我院以后,曾经出现高热、心衰、呼衰
2、。20xx年X月XX日前后患者开始出现全身散在多发水疱,考虑糖尿病性大疱。约10天以后发现由箴尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染,皮肤坏死。X月XX日开始给予局部每天换药处理,但感染坏死未能得到有效控制。于XX月X日烧三科会诊诊断为“IH期褥疮二遂给予行局部清创,负压吸弓1,但创面仍持续扩大。与烧三科协商,调整治疗方式,停止持续负压吸引治疗,改成每日碘伏换药处理。20xx-x-xx开始出现肾功能不全与高钾血症,BUN14.0mmolL,Cr227.1umolL,K7.20mmolL,并伴有交界区心律,心率过缓,于20XX-XX-XX行床旁血液透析治疗,将血钾降至5.0mmolL以下,尿素氮16.6
3、3mmol/L、肌肝194UmOl/L,心率恢复至正常。目前病情平稳。主要治疗措施:每日输入改善微循环药物,如凯时、血栓通等药物,其他治疗:舒普深+利奈嗖胺等抗感染治疗,沐舒坦化痰治疗。当前护理问题:1、电解质紊乱:与高钾、低钠有关2、体温过高:与患者肺部感染及懿尾部褥疮有关3、清理呼吸道无效与肺部感染有关4、皮肤完整性受损:与懿尾部褥疮有关。5、体液过多:与肾功能不全有关6、营养失调:与患者鼻饲饮食营养摄入不均有关7、有误吸的危险与意识障碍留置胃管有关已采取的护理措施:1、严密观察病人电解质变化情况。2、准确统计病人出入量,异常时及时报告医生。3 .体温超过38.(TC,报告医生,遵医嘱给予
4、物理或药物降温。4 .出汗后更换衣物,注意保暖。5 观察痰液颜色、量及性质。6 .保持室内空气新鲜,每日通风2-3次,每次30分,注意保暖。7 .气管切开处每日更换喉垫四次并严格消毒,每周一三五更换呼吸滤器及气管切开盘。8、翻身时动作要轻柔,防止拖、拉、拽、擦伤皮肤,每两小时翻身叩背一次、严格床头交接班。持续使用防褥疮气垫床9每日烧伤科医生给予患者换药1次,护士在医生换药时及时观察创面愈合情况。10记录24小时出入量。异常时报告医生,并遵医嘱给药。11.抬高水肿的下肢,增加静脉回流,以减轻水肿。12为改善肾血流,遵医嘱泵入小剂量多巴胺。13、遵医嘱输入白蛋白。14、遵医嘱给予鼻饲肠内营养液。1
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