泌尿外科肾结石个案护理.docx

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1、个案护理病历：一例肾结石患者的护理一、病例介绍：患者，女性，55岁，患者于3年前体检发现右肾结石，无明显疼痛等不适,患者于当地医院就诊后口服金钱草排石颗粒，今年7月份患者出现右下腹疼痛，胀痛，于湖南当地医院进行治疗，具体药物不详，服药休息后患者疼痛缓解。患者起病来，无发热，偶有尿痛，蒲公英煎服后缓解，偶有尿频、尿急。2016年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。患者现为进一步治疗到我院就诊，我科拟“右肾结石”收治入院。患者自诉起病以来，精神可、睡眠稳定、食欲较好，排便正常，小便如上所述，体重变化不大。入院查体：双侧腰部皮肤无红肿，双侧肾区无隆起，右侧肾区有压痛，双侧输尿管走行区无隆起，无压痛

2、。右侧肾区有叩击痛，膀胱区无隆起，无压痛，未触及包块。当日主治医生查房，患者诉腰部有轻微不适，一般情况尚可。医生指示：进一步完善尿常规、肾功能等常规术前检查，择期手术治疗。11月27日，入院尿培养无乳链球菌，针对药敏已行抗生素治疗，无手术禁忌症。与11月28日在全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。置入双J管，留置右肾造樱管和导尿管。术程顺利，麻醉满意，术后无明显出血，术后安返病房。继续给予抗生素预防感染和凝血酶处理。11月29日至12月11日，期间患者未诉特殊不适，精神尚可，一般情况良好。伤口敷料干燥,造瘦管引流通畅。腹部查体，腹软，无压痛反跳痛。留置尿管通畅，引留出的尿液颜色变化为淡红色一

3、较浅淡红色一淡黄色。12月01日，拔除尿管后排尿颜色、量正常患者无腹痛、腹胀、发热，一般情况良好。12月06日拔除肾造疹管。12月11日，术后恢复良好，病情稳定，医生准许出院。（一）初步诊断：1.右肾多发结石。（二）诊断依据：1.发现右肾结石3年余。2.2016年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。（三）鉴别诊断：腰肌劳损支持点：右侧腰痛。不支持点：平素无重体力劳动，影像学亦不支持。二、入院患者护理评估单（一）一般资料：姓名：文女士入院日期：2016-11-23性别：女入院方式：家属推送年龄：55岁病历记录时间：2016-ll-23职业：无病史叙述者：本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：湖南常

4、宁入院医疗诊断：右肾铸型结石婚姻：丧偶主管医生：周医生文化程度：中学责任护士：韩某某住址：湖南省常宁市宜谭乡由市村第一村民小组16号（二）现在健康状况：1 .入院原因主诉：”发现右肾结石3年余”。现病史：患者于3年前体检发现右肾结石，无疼痛，患者于当地医院就诊后口服金钱草排石颗粒，今年7月份患者出现右下腹疼痛，胀痛，于湖南当地医院进行治疗，具体药物不详，服药休息后患者疼痛缓解。患者起病来，无发热，偶有尿痛，蒲公英煎服后缓解，偶有尿频、尿急。2016/123日我院CT显示右肾铸型结石。患者现为进一步治疗到我院就诊，我科拟“右肾结石”收治入院。患者起病以来，精神可、睡眠稳定、胃口较好，排便正常，小

5、便如上所述，体重变化不大。2 .日常生活规律及自理程度患者饮食型态无特殊禁忌，胃口较好患者休息睡眠时间固定，质量保证患者排便正常，偶有小便不适症状患者可独立饮食、穿衣、洗澡，注意卫生患者可合理运动，无困难不适患者无不良嗜好患者已婚，丧偶，生有2子1女，均身体健康3 .体格检查生命体征：体温（T）:36.4脉搏（P）:74次/分呼吸（R）:19次/分血压（Bp）:132/83毫米汞柱体重：54千克身高：156厘米皮肤、淋巴结：全身皮肤情况无殊，无肝掌、黄染、出血点、蜘蛛痣等。头面部：除头皮有瘢痕外，其余无殊颈部：无殊胸部：肋间隙正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块，无胸骨扣痛，胸式呼吸为主，呼吸

6、节律规则。肺：视诊呈腹式呼吸，呼吸运动正常，肋间隙未见明显异常。触诊：右语颤正常，双肺未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发音。听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。满肺语音传导正常。叩诊：双肺叩诊呈清音。心脏：心率：73次/分，律齐，视诊向健侧移位，其余无殊。大血管及动脉：周围血管征阳性。腹部：视诊腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常,腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。上腹未可及压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝区无扣痛。右肾区有扣痛。听诊：肠鸣音正常，肝浊音界存在，其余

7、无殊。脊柱、背部四肢：脊柱部位功能正常，四肢活动自如、无畸形。无杵状指、趾，双下肢无明显水肿，背动足脉搏动存在。会阴部：检查未见明显异常引流物及伤口：无殊专科情况：双侧腰部皮肤无红肿，双侧肾区无隆起，右侧肾区有压痛，双侧输尿管走行区无隆起，无压痛。左侧肾区有叩击痛，膀胱区无隆起，无压痛，未触及包块。4 .特殊检查与实验结果：2016年11月23日，我院CT显示右肾铸型结石。（三）既往健康状况：既往史：患者约于1年前发现脂肪肝，服药物治疗，具体不限。慢性支气管炎3年有余。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎等。无过敏史、无传染病史、无手术史、无输血史、无吸烟喝酒史。家族史：两个同胞姐姐有肾结石，家族

8、中未见明显遗传病。（四）心理状况：1 .患者的一般心理状态良好2 .患者对健康与疾病缺乏相应的理解与认识3 .患者有正常的应激水平及应对能力4 .患者性格温婉、平静5 .患者个性相对开朗、心理健康（五）社会状况：1.患者主要由儿子与女儿女婿照顾6 .患者亲朋好友支持治疗，社会关系和睦。7 .患者处于失业状态8 .患者家庭经济条件一般，有基本医疗保险9 .患者生活环境良好，无不良嗜好三、护理计划单科别：泌尿外科床号：48床姓名：文某某住院号：393112日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期疼痛：与术前结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关；与手术后引起的伤口部位的疼痛有关。1.休息：嘱

9、病人卧床休息，减少病人疼2016-1疼痛刺激，局部热敷，指导病人痛程度1-27病人自诉疼痛程度减轻，疼痛控制在0-1分做深呼吸、放松以缓解疼痛。2.饮食:术后遵医嘱予以夹闭肾造瘦管4小时，指导患者禁食。减轻2016-11-3.药物:遵医嘱应用解痉止痛药23物,如术后氟比洛芬酯注射液组液IoomI止痛，并观察疼痛缓疼痛控2016-1解的情况；予以头抱替安组液制在0-12-01IOog消炎。4.体位与活动:术前鼓励病人大量饮水，多活动，适当做一些跳跃运动。术后血压平稳后，分嘱患者半坐卧位,并经常改变体位，有助于引流。鼓励早期下床活动，避免过度弯腰、突然下蹲等动作。5 .病情观察：术前观察尿液的颜色

10、与性状、体温与尿液检查结果，及早发现感染征象。观察结石排出情况，做结石成分分析；术后持续尿量和造痿管引流液监测并详细记录。6 .心理护理：术后保持病区环境安静，运用转移性话题，分散病人对疼痛的注意力，做好心理疏导，减轻病人的疼痛感。2016-11-23焦虑：与即将接受手术和担心术后预后有关。病人焦虑减轻。L介绍手术的方式方法及手术前后的注意事项，同时做好心理护理。2 .术前准备：(1)协助做好术前检查。(2)体位训练:术前指导病人做截石位练习。(3)术前1日备皮、配血,术前晚行肠道清洁。3 .定期巡视病房，了解病人需求，满足病人的生活需要，帮助病人解决实际困难。病人焦虑程度减轻。2016-11

11、-282016-11-28出血：可能与术后经皮肾穿刺出血或肾实质段损伤有关患者血色素在正常范围内O(1)术后保持尿管及肾造疹管引流通畅，如出血量多，凝血块堵塞尿管，行膀胱冲洗。按医嘱予扩容、止血、抗感染及输血等治疗。(2)术后止血药物的使用：遵医嘱注射用尖吻蝮蛇血凝酶25UIV(3)严密观察生命体征、关注患者的主诉、血结果，患者血红蛋白波动范围为94gL-H8gLo随时观察引流液的颜色、性状、量并做好记录。(4)加强基础护理，术后绝对卧床休息，去枕平卧头偏向一侧，清醒后取半坐卧位，利于引流，发现病情变化及时通知医尿液颜色转清，肾造瘦管引流液颜色正常。患者血色素正常，2016-12-032016

12、-12-06生，并做好止血准备。(5)术后加强抗休克治疗，遵医嘱使用钠钾镁钙葡萄糖1000ml80mgo(6)此时应该安慰病人。夹闭造座管4个小时。使肾盂压力增高，达到压迫止血的目的。若出血停止，病人生命体征平稳，重新开放造瘦管。(7)术后血尿一般一到两天即可消失，可嘱其多饮水。2016-11-28潜在并发症：感染无发热：手术部位无红肿热痛。(1)术后密切观察病人体温变化、尿液的颜色、性状、量及各项实验室检查结果，预防感染；(2)遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；(3)保持各引流管通畅，留置尿管保持尿道口与会阴部清洁；(4)肾造接口应定时更换敷料，保持皮肤清洁、干燥。(3)肠蠕动恢复后可进食，颈

13、静脉输液，恢复饮食后嘱病人多饮水冲洗尿路改善肾功能，防止感染。无发热，伤口愈合良好。2016-12-102016-12-08知识缺乏：与缺乏预防肾结石的知识有关。病人能够采取有利于预防结石的生活方式；并能复述肾结石的预防知识。1 .健康教育：帮助病人了解肾结石预防知识，提高对自身症状的鉴别。嘱病人多喝水，预防泌尿系感染。保持每日尿量在3000ml以上。尤其是要在睡前及半夜饮水，效果更好。2 .饮食指导：告知人病及家属合理摄入含钙量,根据患者病情制定饮食计划,多吃新鲜水果和蔬菜，保持排便正常。饮食适宜清淡、低蛋白、低脂肪，富含营养和维生素的食物。避免饮酒、浓茶和浓咖啡。3 .适宜运动：告知病人在

14、双J管拔除前不要做剧烈运动。4 .定期复查，如出现腰痛、血尿等症状及时就诊。病人能够采取有利于预防结石的生活方式；并能复述肾结石的预防知识。2016-12-11四、护理病程记录（一）首次护理记录2016年11月23日16:402016年11月23日患者于16：00步行入病房，诊断为右肾结石。神志清楚，腹部疼痛，情绪紧张，对自身病情较为了解。生命体征平稳，遵医嘱立即24小时心电监护，显示窦性心律，心率75次/分，呼吸：20次/分，体温：36.5,脉搏：75次/分，血压：13382mmHg,SPO299%0遵医嘱予以二级护理，吸氧2Lmin0报告医生，暂不处理，已完成常规入院宣教。（二）住院病程记

15、录2016年11月27日8:00患者拟定于11月28日18时47分在全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。已经完成术前宣教，患者已经完成术前检查和体位训练，交待术前术后注意事项。患者夜间睡眠良好，情绪稳定，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸：22次/分，体温：36.3,脉搏：96次/分，血压：12973mmHg,SPO298%0已按时禁食禁水，等待手术。2016年11月28日13：00患者全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。术后返回病房，神志清醒。期间患者未诉特殊不适，精神尚可，一般情况良好。伤口敷料干燥，造瘦管引流通畅。腹部查体，腹软，伤口存在压痛及反跳痛，疼痛评分为4分。留置尿管通畅，引留出的尿液颜色为淡红色。予以床旁心电监护，心率79次/分，呼吸：20次/分，体温：36.4,脉搏：100次/分，血压：12689mmHgSPO2：96%o执行全身麻醉术后护理常规及泌尿外科术后护理常规