最新：围产期精神障碍筛查与诊治专家共识.docx

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1、最新：围产期精神障碍筛查与诊治专家共识近年来，围产期精神健康已成为社会各领域的关注焦点，许多国家加大了对围产期女性专业精神健康服务的力度。2022年9月，WHO颁布围产期精神健康妇幼保健服务指南，正式把围产期精神健康服务纳入WHO的健康服务范畴。围产期精神障碍是妊娠期常见疾病之一，围产期女性的常见精神问题包括围产期抑郁症、焦虑症、强迫症、创伤后应激障碍（PTSD）、产后精神病等。出现精神障碍的围产期女性可能会存在自尊水平降低、自残、有自杀意念和伤害孩子的想法，如不及时干预，对孕产妇死亡率及子代新生儿、婴儿、儿童期的成长都有重要影响。也有研究结果显示，围产期精神障碍患者的子代具有较高的早产、低出

2、生体质量、身体发育不良风险，可能会导致认知/运动/语言功能发育不全、行为障碍和学业成绩不佳。鉴于围产期精神障碍发病率较高、临床医师识别率较低的现状，特组织领域内专家撰写本专家共识。一、流行病学和发病机制一项国外的荟萃分析结果显示，妊娠期抑郁症在孕早期的发生率7.4%12.8%.国内流行病学研究结果显示：围产期抑郁的发生率为3.8%16.7%;围产期焦虑症的发生率为6.1%7.7%,强迫症的发生率为1.2%52%;围产期恐惧症的发生率为1.4%9.1%,社交焦虑症的患病率为2.0%6.4%;产后精神病的患病率为0.1%0.2%o围产期精神障碍的发病机制与生物学差异、心理和社会因素有关，特别是雌激

3、素、黄体酮、甲状腺激素等对情绪的影响发挥重要作用，5-羟色胺的敏感性差异在发病中也起重要作用。在妊娠晚期、分娩后和新生儿喂养期间，频繁的睡眠剥夺和昼夜节律改变、负性生活事件也会导致围产期女性情绪不稳定，同时患有慢性病、吸烟、药物滥用、贫困、遭遇家庭暴力的女性在围产期患精神疾病的风险也会极大增加。二、常见围产期精神障碍的临床表现2.1 围产期抑郁症围产期抑郁症包括产前抑郁症(prenataldepression)和产后抑郁症(postpartumdepressionlPPD),是妊娠期及产褥期常见并发症之一。患有围产期抑郁症的女性会出现兴趣丧失、情绪低落、注意力不集中、睡眠障碍和自杀念头；同时，

4、患者也表现出与妊娠反应重叠的症状，如躯体症状、疲劳、精力下降、睡眠和食欲变化。抑郁症在妊娠的前3个月和最后3个月比较常见，大多数女性的产后抑郁症状会在分娩后36个月得到改善，但约30%女性的抑郁症状会持续到产后1年，甚至可持续到产后数年。婚姻关系不佳、产妇护理不足、性虐待、经济拮据及性格焦虑、自我评价过低等人格因素是产后持续存在抑郁症状的预测因素。2.2 围产期焦虑围产期焦虑主要表现为对分娩过程的恐惧及对新生儿的担心，其特征通常是害怕对患者、婴儿或伴侣造成伤害，伴或不伴有抑郁症状。临床主要表现为不安和过度担心、思想无法平静、疲劳、经常伴有头痛和胃肠道等不适，更严重时会有惊恐发作，晚间睡眠差，症

5、状持续时间从几周到几个月不等，甚至更长。2.3 产后强迫症产后强迫症是指在孕期或产后4周内首次出现强迫思维或强迫行为，可能伴随抑郁症状。产后的症状多为强迫性检查行为（常过度关注婴儿健康），特别是观察婴儿是否在夜间仍然呼吸、强迫性担心婴儿可能会摄入脏东西或被细菌污染等。有强迫症的女性对这些想法感到苦恼，一般情况下不会透露给他人。很多女性可能会因为害怕对婴儿造成实际伤害而极度回避婴儿。2.4 产后创伤后应激障碍（PPTSD）PPTSD是产妇受分娩创伤后发生的延迟性精神病理性反应，其核心症状包括闯入性症状（如目睹自己严重失血或在紧急情况下被送往医院的闯入性图像）、回避症状（若分娩是在医院进行，则避免

6、去医院就诊）、认知与情绪的消极改变（如认为婴儿不按计划出生是自己的原因）、警觉性和反应性改变（如对婴儿一举一动保持高度警惕）OPPTSD患者也可以表现出不同的情绪，如恐惧、愤怒、羞耻或内疚。PPTSD的影响因素包括产前易感因素（如既往有抑郁症病史和创伤性事件）、分娩危险因素（如存在妊娠并发症、新生儿并发症）、产后维持因素（如产后社会支持不足、失眠症等）。2.5 产后精神病产后精神病通常在分娩后14周发病，发病时伴有躁动、易怒、情绪不稳定、妄想和行为紊乱等精神障碍症状，患者通常对疾病/症状缺乏自知力，严重时可能会出现杀害他人（尤其是婴幼儿）和/或自杀等危险行为，此时需立即进行医疗救治。精神病史（

7、如精神分裂症、双相情感障碍等）、睡眠剥夺等问题为产后精神病的重要危险因素。2.6 酒精及其他物质成瘾WHO发布了关于识别和管理妊娠期间药物使用的循证指南认为药物使用是女性妊娠后第1年死亡率增加的重要因素。妊娠期间饮酒与流产、早产、低出生体质量和胎儿酒精谱系障碍（FASD）总称的发育迟缓有关。同时，有研究表明，围产期使用酒精、大麻、可卡因、苯丙胺、阿片类药物等精神活性物质（PS）会导致孕妇和子代产生多方面不良结局，如：导致孕妇出现嗜睡和情感淡漠、体质量增加、神经认知障碍、月经周期障碍、科萨科夫综合征和依赖等症状；导致子代体质量较低、子代畸形，严重时甚至出现流产/死产、出血等。2.7 围产期睡眠障

8、碍围产期睡眠障碍多为围产期抑郁或焦虑的伴随症状,主要表现为睡眠时间偏晚、睡眠持续时间不足、睡眠效率降低及睡眠中断等，从而影响患者的生活质量，这可能与为婴儿提供全天候护理有关。围产期睡眠障碍大多发生在产后时期，睡眠问题通常会持续存在，在产后第1个月持续升高并达到顶峰，尤其是在初为人母的人群中。母亲在妊娠期间的睡眠模式也可能会影响婴儿的睡眠模式，如妊娠期间母亲睡眠中断与婴儿睡眠质量差有关，而这反过来又会导致母亲产后睡眠中断。三、围产期精神障碍的临床评估围产期需要重点进行精神风险评估的人群（1）在妊娠和分娩期间曾有过创伤经历的患者；（2）既往有精神疾病病史或患有新发精神疾病的患者；（3）在妊娠期间，

9、因婚姻不和谐、家庭暴力或配偶吸毒等社会因素引起心理困扰的患者；（4）与分娩有关的事件，如死胎、与婴儿性别有关的心理困扰；（5）婴儿的内科疾病和因入住新生儿重症监护病房（NICU）导致母婴分离从而产生心理困扰的患者；（6）在产后,可能存在母婴结合障碍，出现产后忧郁症状或PPD的患者。围产期精神障碍的评估流程对围产期精神障碍的评估目前主要依靠详细的病史采集、精神检查和量表评估，同时辅以影像学检查、生化检查等手段排除器质性疾病。对于重点人群，建议在孕早期和孕晚期各筛查一次。筛查时间点目前尚无统一标准,建议在有经验的精神科医生和产科医生的协作下对存在高危因素孕妇进行多次筛查。早期有效的精神障碍筛查有助

10、于降低围产期不良事件的发生率（如产妇自杀、伤害幼儿等），提高孕产妇的生活质量。围产期精神障碍筛查量表的选择围产期精神障碍常用的临床筛查量表见表1工具名称评估方式目的条目数B（W）预过克成袤时间（min）GAD-7自评隹等笳叠75-8HARS临床医生测评评估焦虑的严程度1410EPDSIe床医生测评分音1评估丽定的产程度1010PHQ-9自评立由临床IK生测评行备f0评估m郁症的尸8度98-10HDRS哈床医生测评滓估丽症的产理屋17（通用板本）20YMRSIiS床医生测评0狂产程度分皴1010PANSS些床篌生测评对精神病中阳性、阳性和一般璃裨耐学测量的产程展进行评级7（阳性分）+7（的性分表

11、）+16（一ISnI裨百分量表）30简要埔神赛评定量襄焰床医生测评评估堵神疾IS的精神唐理学泮程度,包店现狂症、由性璃棹病或精律分裂症1820-30母亲行为量表IB床医生测评怦估母亲行为烽呵的产吏程度16廉6个子域）10*15PBQ目怦或JlS床医生测评箫查塔要结合建可2515-20MSSSIlS狂医生测评评估孕产53的社会支持度65注：GAD-7=广泛性焦虑表，HARS=汉史尔顿焦虑表，EPDS=爱丁里产后即郁表，PHQ-9=患者健顾问卷-9,HDRS=汉里尔顿即郁表，YMRS=年轻狂热评定表，PANSS=精神分裂症阳性和阴性症状量表，PBQ=产后结合问卷，MSSS=孕产妇风除四、围产期女性

12、自杀及伤人等危险行为的特别评估围产期精神障碍患者常存在自伤及伤人等风险，故而要对其进行风险评估,包括自杀风险、杀婴风险和伤害他人风险。对具有自杀想法、计划或任何有自杀意向的孕产妇都要进行详细的病史询问，可以使用自杀风险评估量表（NGASR）评估其自杀风险。产后精神病（如躁狂发作）患者可能有杀婴的想法和伤害婴儿的风险，甚至出现杀婴行为。建议使用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）或患者健康问卷-9（PHQ-9）评估孕产妇是否存在围产期抑郁，并添加心境障碍问卷（MDQ）以筛查其是否患有双相情感障碍。五、围产期精神障碍的诊断由于缺乏特征性的躯体表现、实验室及影像学检查结果作为依据，围产期精神障碍的诊断主要

13、依靠详细的病史采集、精神检查、心理评估及其他实验室检查。其诊断主要是建立在症状学、严重程度、病程和排除其他疾病的基础上，结合国内外诊断标准进行。本共识采用国际疾病分类第十一修订本（ICD-Il）中相关疾病的诊断标准。详细筛查流程见图1o图1围产期精神障碍筛查流程六、围产期精神障碍患者的治疗及管理6.1 总体原则针对围产期孕产妇精神障碍的治疗，既要考虑疾病的严重程度，又要考虑对母体和胎儿健康的影响，目前主张以“综合、全程、分级、多学科协作诊疗，保障孕产妇安全及胎儿安全”为治疗原则。6.2 一般性原则（1）对于围产期抑郁、围产期焦虑、产后强迫症、PPTSD等的轻度及中度发作，原则是仅需通过非药物手

14、段进行治疗，如果焦虑或抑郁症状持续存在、反复发作或严重程度加剧，或对单独的心理治疗反应不佳，可以使用药物来治疗疾病。（2）围产期严重精神疾病，通常是突然起病，具有严重的精神病症状和自杀及伤人等风险，建议使用第二代抗精神病药（SGA）。（3）围产期女性因情绪波动较大，易对烟草、酒精、大麻等物质产生依赖，应防止对上述物质的滥用、成瘾。6.3 非药物治疗方法包括社会干预、社会支持、心理治疗、物理治疗等。6.3.1 社会干预包括产前/产后健康教育,规范的孕期健康教育能增强孕产妇自我保健意识和自我监护能力，发展科学的育儿观念与技能，从而保障孕妇、胎儿、新生儿的健康与安全。6.3.2 社会支持良好的人际关

15、系能带来积极情感支持、信息分享、物质援助及价值传递。适当的社会支持是个体适应应激事件的关键因素，与心理健康密切相关，可缓解应激事件对个体心理健康造成的负面影响。应鼓励和教导孕妇发展积极的社交网络,以改善社会支持。6.3.3 心理治疗围产期患者心理治疗的选择应评估和注意权衡特定症状和人际因素的影响，应明白并非所有心理疗法对患者都有效。6.3.4 重复经颅磁刺激（TMS）TMS可以避免对胎儿的药理作用，且其侵入性明显低于其他可用的神经刺激方法，如电休克疗法和迷走神经刺激。TMS是妊娠或产后抑郁症患者的可行选择，其临床疗效与药物相当。6.4 药物治疗在药物选择方面应尽量遵循“单一用药”原则，选择循证研究证实对母婴风险最小和有效性更高、蛋白质结合力更高效的药物。间歇给予最低有效剂量。切忌随意更换或组合相关药物。应注意向患者解释药物潜在的致畸性、药物的疗效、非药物选择；密切监测胎儿（适当的胎儿筛查和监测），评估母亲的疾病严重程度及其对个人、社会和职业的影响程度；熟悉药物风险、孕产妇疾病风险和治疗指南，见表2,表3。表2FDA药物类别、安全提示及药物清单注：FDA=美国食品和药物管理局。表3围产期常用精神药物风险及提示f5出现潜在并发症风贬妊埠建议乳.议VUO郦药没有增加先天吗形的风