急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023.docx

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1、急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%o急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%,同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究

2、结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了急性缺血性卒中血管内治疗中

3、国指南2023，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会的指南推荐意见分类和证据等级级别（表1）。表1推拜分类和证据级别I类获益风险应实胞/给予掾作/治疗皿类获益风险需要有专门目的的研究实施/给予操作/治疗是合理的11b类获益风险需要多个目的的研究.更多登记数据会有用可考虑实施/给予操作/治疗in类无益或有害A级.评估多个人群证据来自多项RCT或meta分析推荐操作/治疗有用

4、/有效多项RCT或me【a分析提供了足够证据推荐假向于操作/治疗有用/有效多项RCT或Eta分析得出的证据不一致关于有效性/疗效的推荐未被广泛认可多项RCT或meta分析得出的证据相当不一致推募操作/治疗没有用/无效,甚至可能有害来自多项RCT或meta分析提供了足等证第8级：评估人群有限证据来自单项RCT或非甑机研究推荐操作/治疗有用/有效证据来自单项HCT或非法机研究推荐便向于操作/治疗有用/有效单项RCT或非随机研究得出的证据不一致关于有效性/疗效的推荐未被广泛单项RCT或非随机研究得出的证据相当不一致推荐操作/治疗没有用/无效.跌至可能有害证据来自单项RCT或非随机研究C级：评估人群非

5、常有限专家共识意见,病例研究或诊疗标准推荐操作/治疗有用/有效专家共识意见,病例研究.或诊疗标准推荐便向于操作/治疗有用/有效专家意见有分歧,病例研究或诊疗标就关于有效性/疗效的推荐未被广泛专家意见有分歧.病例研究,或诊疗标准推荐操作/治疗没有用/无效.耕至可能有吉专家的共识Jt见.病例研究或诊疗标准急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分V6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。一站式CTA+CTP检查方案可缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成CTP的卒中中心，

6、可根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，也可通过MRlDWI+MRA+PWI方案进行术前评估，不同时间窗急性缺血性卒中患者血管内治疗的影像学筛选方案见表20表2不同时间窗患者筛选的影像方案推荐时间窗影像评估方案操作流程0-6hCT:排除出血,计算ASpECTS评分CTA/MRA/DSA：确定大血管闭塞情况,评价侧支循环CTP/DWI：评估梗死核心.半暗带（可选）静脉溶栓窗内,符合6h内血管内治疗标准.启动溶栓后同步筛查大血管闭塞情况616hCT:排除出血.计算ASpECTS评分CTA/MRA：确定大血管闭塞情况CTP/PWI/DWI：评估梗死核心.半暗带符合DEFUSE3研究标准或符

7、合DAvvN研究标准16-24hCT/MR1：排除出血.计算AsPEeTS评分CTAfRA:确定大血管闭塞情况CTP/DWI：评估梗死核心符合DAWN研究标准O-24hCT/MR1：排除出血.计算AspECTS评分CTA/MRA：确定大血管闭塞情况CTP/DWI:评估梗死核心大梗死核心血管内治疗符合：angelaspect.RESCUE-JapanUMTl或SELECT2研究标准注：DEFUSE3一再像评估5选跳女卒中患者血管内治疗研究；DAWNDWI或CTP联合将床不匹配对醒后卒中和晚就读卒中患者使用TMVO装Jt行神及介入治疗研究；ANGEL-ASPECT一大接死核心急性前循环大血管闭塞患

8、者的血管内治疗研究;RfSOJE-JapanLIMIT0本起息柱.大梗死核心脑梗死血管内治疗试皎；SELECT-优化急性缺血性早中分管内治弁患者选样研究。C，中国卒中杂志血管内治疗影像评估一指南推荐意见实施血管内治疗前，推荐使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（I类推荐，A级证据）。在有条件的中心，适合机械取栓的患者进行颅内血管影像检查的同时，可以考虑行颅外颈动脉、椎动脉的筛查，为制订血管内治疗计划提供信息（Ha类推荐，B级证据）。发病6h内的前循环大血管闭塞患者，推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞,可不进行灌注成像检查;发病624h的前循环大血管闭塞患者，推荐进行CTPMRIDW

9、I或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者（I类推荐，A级证据）。发病624h的前循环大血管闭塞患者，在谨慎筛选后，可以考虑参考脑侧支循环情况决定是否进行机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。在有条件的中心，对发病6h内、考虑大血管急性闭塞患者，在谨慎评估风险获益比后，可考虑选择跨过急诊多模式影像检查，直接到导管室经平板CT扫描评估后进行机械取栓治疗（IIb类推荐，B级证据急性缺血性卒中血管内治疗的患者选择指南推荐意见发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（I类推荐，A级证据）。发病6h内的前循环大血管闭塞患者，符合以下标

10、准时，建议血管内取栓治疗：卒中前mRS评分01分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉MI段闭塞引起；NIHSS评分26分；ASPECTS评分26分（I类推荐，A级证据）。有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果，应同时桥接血管内治疗（I类推荐，A级证据）。发病6h内适合血管内治疗的前循环大血管闭塞患者，在无静脉溶栓禁忌时，可以考虑选择替奈普酶静脉溶栓（静脉团注0.25mgkg,最高25mg）,而非阿替普酶，但仍需进一步的随机试验证据证实（Hb类推荐，B级证据）。距患者最后看起来正常时间在616h的前循环大血管闭塞患者，当

11、符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，推荐血管内治疗（I类推荐，A级证据）。距患者最后看起来正常时间在16-24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ila类推荐，B级证据）。发病012h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合ATTENTIoN或BAOCHE研究入组标准时，推荐血管内治疗（I类推荐，A级证据）。发病1224h内的急性基底动脉闭塞患者,当符合BAOCHE入组标准时，推荐血管内治疗（Ila类推荐，B级证据）。对于发病24h内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合ANGEL-ASPECT,RESCUE-JapanLIMIT或SELECT2

12、研究的入组标准时，推荐血管内治疗（I类推荐，A级证据）。在急诊血管内治疗过程中，经筛选的串联病变（颅外和颅内血管同时急性闭塞）患者，可以考虑进行血管内治疗（Ha类推荐，B级证据）。急性中等血管闭塞患者，急诊血管内治疗的获益尚不明确，经过筛选及评估风险获益比后，可慎重的选择急诊血管内治疗，但仍需进一步的随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。岸中前mRS评分1分，ASPECTS评分V3分或NIHSS评分V6分的颈内动脉或大脑中动脉MI段闭塞的患者，在谨慎评估风险获益比后，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行血管内治疗，需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐,B级证据）。急性缺血性卒

13、中患者考虑血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免血管内治疗延误（IIa类推荐，B级证据）。发病24h以上的大血管闭塞患者，血管内治疗的获益性尚不明确，应结合中心实际情况，在谨慎筛选的情况下，考虑是否进行急诊血管内治疗（Hb类推荐，B级证据）。急性缺血性卒中血管内治疗术中操作及围手术期管理急性缺血性卒中血管内治疗筛选及救治流程结合患者的发病时间窗及影像评估结果，在排除血管内治疗禁忌证后，可参考图1操作流程实施取栓治疗。标本内科治疗前循环取栓： 6 h时间窗：一卒中前mRS评分01分；然内动脉 或大肽中动脉Ml段；年般N18岁： NIHSS评分

14、6分；ASPEeTS评分6 分；6 h内开始穿刺 6-I6 h： DAWN, DEFUSE 3标淮 16-24 h： DAWN标准 大核心粳死：ANGEL-ASPECT,SELECT2, RESCUE-Japan LlMIT标淮后循环取栓ATTENTION, BAOCHE标*推再使用机械取检治疗发病24 h内杆公相 力标准的急性前值环大员管闭塞性半中皆选可回收支架取检,也可使用抽吸取检Jfc台球It导引导管、中间导管等裳五注：DAWN-DWl或CTP联合后床不匹配时曜后卒中和晚就冷卒中患者使用TreVo装置行神及介入治疗研究；DEFUSE3一影像评估筛送缺血卒中患者血管内治疗研究；ANGEL-

15、ASPEeT一大梗死核心急性前加环大血管闭塞患者的血管内治疗研究;SELECT一优化息械缺Jt!卒中血管内治疗患者选择研究；RESCUE-JapanLIMIT0本起急性大梗死核心脑粳死Jt管内治疗试验：ATTENTloN一总性息底动脉闱拿血管内治疗修床研究；BAOCH-中国怎性基底动脉闭塞血管内治疗临床研究.图1急性缺血性卒中血管内治疗筛选及救治流程血管内治疗术前准备、术中操作、药物使用及术后评估可参考下列方案(本方案仅供参考，请根据中心具体条件及经验实施)患者能够配合时选择局部麻醉以节省时间，如需要可使用清醒镇静。如估计患者使用清醒镇静在术中配合较差或由于患者的疾病情况使用清醒镇静剂高危或气道情况高危，应使用全身麻醉。术前控制血压在180/105mmHg以下。术中肝素的使用剂量尚有争论，术中可以使用肝素盐水，但通常不肝素化，除非存在高凝状态或预期手术操作时间较长。股动脉穿刺后快速行颅脑DSA检查(建议5-10min完成病变血管及能提供