医院物资采购办法申请表.docx

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1、附件1：医疗设备购置申请表申请科室:年月日设备基本配置参数新申购设备名称规格型号台数预计购置金额耗材使用情况原有同类设备型号国产、进口台数原机购买时间效益是否已收回成本是否申购理由及效益分析科主任签字：业务院长意见业务院长签字：设备科意见签字盖章：设备主管院长意见主管院长签字：院长意见院长箜字：专家委员会意见主任委员签字：院长办公会意见负责人签字盖章：注：20万元以上大型设备需呈报“可行性论证报告”设备基本配置要求设备技术参数附件2:医院医疗设备效益分析表（20万以上）科主任签字年月日科室：日期设备名称规格型号购置价格收费标准单次耗材价单次利润平均天使用次数天毛收入（人次数*单次价）月使用人次

2、数月毛收入月纯收入年毛收入年纯收入收回成本时间（设备价/年纯收入）人员配备情况房屋水电需求开展新业务必须社更新或原有设备半年满足使用会病人诊断、治疗必须效提高医院整体诊疗实力必须益提高诊疗水平和保证诊疗安全必须其他备.注附件3：XXX医院采购申请表申请部门:申请日期：年月品名产地或厂商数量预估单价到货时间规格型号等其他要求（可另附页）用途及说明，退、换货信息：分管院长:科室主任：申请人:附件4：XXX医院付款审批单年月日经办部门收款单位款项内容采购款项口分包款项口工程款项口行政费用口工资及福利口押金及保证金口其它口开户银行银行帐号合同金额RMBUSDHKD结算金额前期已付原计巳付款累计巳收票申请币种RMBUSDHKD申请金额（小写）申请金额（大写）仟佰拾万仟佰拾元角分付款方式网机支票汇款汇票本票J其他用途及说明经办部门分管院长财务复核院领导合同名称合同单位合同摘要使用科室招标小组院领导审批