中医内科急性脑血管病变中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

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1、急性脑血管病变急性脑血管病变以突然昏倒,不省人事;或意识欠清,半身不遂;或仅口角埸斜,半身不遂等为主症。本病可分出血性和缺血性两大类:前者包括脑出血、蛛网膜下腔出血;后者包括动脉硬化性脑梗死、脑栓塞和短暂性脑缺血发作。属中医学“中风”、“卒中”、“厥证”、“偏枯”等病范畴。发病多因中年之后,心、肝、肾三脏之间阴阳平衡失调,以致阴虚阳亢,化火、生痰、动风,横窜经络,甚则逼动气血上冲脑部。【诊断】1.脑出血中年以上有高血压、动脉硬化史,起病急剧,突然昏倒,不知人事,呼吸有鼾声,睡孔不对称(病侧较大)或缩小,伴有一侧偏瘫。2 .动脉硬化性脑梗死起病较缓,常在睡醒后发现偏瘫,语言不清,12日后症状才逐

2、渐发展到最高峰。3 .脑栓塞多发生于年轻人有心脏病史者,血压不高,起病急,常有偏瘫、失语,但神志多数清楚。4 .蛛网膜下腔出血多发生于青、中年,起病急,突感剧烈头痛,呕吐,继而转入昏迷,有脑膜刺激征,抬头与抬腿试验阳性。5 .脑脊液检查脑梗死及脑栓塞大都正常;脑出血和蛛网膜下腔出血的脑脊液多呈血样,压力均高。6 .头颅CT、核磁共振检查有助于急性脑血管病变的诊断和病变类型的鉴别。【治疗】一、辨证论治中风的辨治原则有三:辨病位浅深。根据有无昏迷,分为中经络、中脏腑两类。中经络的,治以平肝熄风,化痰通络;中脏腑的,当须采取急救措施。辨邪正虚实。对中脏腑的,还需辨别闭、脱。闭证属实,以开窍为主;脱证

3、属虚,以固脱为急。辨病理因素的标本主次。标证风、火、痰偏盛的,当熄风、清火、化痰;本证精气阴血不足的,治以补益。对后遗症如半身不遂等,亦应根据邪正虚实的表现,分别采取祛风、化痰、行瘀、通络,或补气养血、滋益肝肾等法。但一般当以针灸疗法为主,配合自动与被动的肢体运动锻炼。1.中经络得病之初,有一时性昏倒失神,或不经昏倒而见口眼喝斜,颜面麻木,四肢麻木沉重,活动不利,甚则半身不遂或手足拘急抽搐,头眩重痛,口多痰涎,舌强语言欠利,苔薄白或白腻,脉弦滑或细弦。此为风痰入络。治法:平肝熄风,化痰通络。方药举例:天麻钩藤饮加减。天麻IOg,钩藤15g,白蓑藜12g,地龙10g,僵蚕10g,竹沥半夏10g,

4、新签草15g,川茸IOgo加减:口眼喝斜,加制白附子3g,制全蝎4g。手足拘急,抽搐疼痛,加臭梧桐15g,制全蝎4g,鸡血藤15g。手臂重滞不遂,升举不利者,加指迷茯苓丸10g,每日2次。头痛眩晕,项强不利,酌加葛根1520g,珍珠母、牡蛎各30g,白芍12g,夏枯草12g。神情呆滞,加陈胆星5g,制远志6g,菖蒲6g。2 .中脏腑骤然昏倒,不知人事,神昏鼾唾,并有半身不遂,口眼喝斜,口中流涎。治疗先当急救,采取针刺,或中西医结合等措施。药物由鼻饲管喂服。(1)闭证:痰火内闭,心神被蒙,症见两手紧握,肢体拘急,或有抽搐,牙关紧闭,气粗痰涌,面赤身热,无汗便秘,苔黄腻,脉弦实有力。治法:熄风,清

5、火,化痰,开窍。方药举例:羚羊钩藤汤加减。羚羊角粉(吞服)0.6g,钩藤15g,竹沥半夏10g,陈胆星6g,九节菖蒲6g,帆水炒郁金10g,天竺黄10g,黄连2.5g0另服至宝丹或万氏牛黄清心丸,每次1粒。加减:风痰偏盛,静而不烦、面白唇紫、苔白腻者,去黄连;另服苏合香丸,每次1粒。痰盛,喉间痰壅,加川贝母10g,另用猴枣散06lg冲服,或用竹沥灌服,必要时当配合吸痰。如痰火均重,面赤气粗、身热烦躁、呕吐呃逆、大便秘结者,加龙胆草5g,大黄10g,枳实10g,风化硝10g,或加檬石滚痰丸(包煎)15g0津伤,口干,舌质红,加沙参、天花粉各15g,川石斛IOgo风象偏重,手足拘急、抽搐、舌强、牙

6、关紧闭者,加生石决明30g,全蝎5g,地龙10g。(2)脱证:目合口开,鼻鼾,手撒遗尿。如两颔色红,气促,口干,汗多,肢暖,舌光红,脉细数,为阴脱;若进一步出现面色苍白,汗出清冷,肢凉脉伏,为阳脱。治法:扶正固脱。方药举例:生脉散加味。人参IOg,麦冬10g,五味子6g,煨龙骨15g,煨牡蛎30go加减:阳脱,加制附子10g。内闭外脱,当开闭固脱,同时兼顾。昏迷渐醒,闭脱症状得以缓解后,宜标本同治:一面平肝潜阳,熄风降火,豁痰;一面扶正,滋养阴液气血。3 .后遗症(1)气血虚滞:偏枯不用,肢软无力,或有酸痛麻木,短气少言,懒动乏力,舌质有紫气、瘀点,舌苔淡白,脉细涩。治法:补气养血,行瘀通络。

7、方药举例:补阳还五汤加减。黄黄12g或红参须5g,当归10g,鸡血藤1520g,赤芍10g,桑寄生15g,桃仁10g,红花610g,广地龙10g。加减:肢体麻木、重着、抽掣、刺痛,酌加炮山甲6g,新签草15g,制全蝎4g,制南星3g,制僵蚕IOg。手足发冷,肌肉不仁,加制桂枝4g。(2)肝肾亏虚语声不出,手足软弱偏瘫,酸麻不仁,下肢痿楚不用,口中流涎,头晕面赤,或神识呆滞,舌质红润,脉细。治法:培补肝肾。方药举例:地黄饮子加减。干地黄15g,巴戟天10g,山萸肉10g,石斛10g,肉茯蓉10g,五味子3g,熟附子3g,杜仲12g,桑寄生15gO加减:口干、舌质红,去附子;加阿胶10g,龟甲15

8、g。足冷,加肉桂1.5g。神识呆滞,加石菖蒲5g,制远志6g.二、中成药大活络丹每次1粒,每日2次。用于中风后遗症,半身不遂。雅桐丸每次5g,每日2次。治中风偏瘫,并可作高血压患者预防中风之用。人参再造丸每次1粒,每日2次。适用于半身不遂,中风后遗症。通塞脉片每次10粒,每日23次。适用于中风后遗症与动脉硬化性脑梗死。清开灵注射液每次2040ml,加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注,每日1次,每疗程710天。适用于中脏腑闭证。脉络宁注射液(由牛膝、玄参等制成)每次1020ml,加入5%葡萄糖注射液或生理盐水25050Oml内,静脉滴注,每日1次,每疗程1014天。一般用23个疗程。适用于动脉硬化

9、性脑梗死及其后遗症。川尊嗪注射液每次80-100mg,加入5%葡萄糖注射液50Oml内,静脉滴注,每日1次,每疗程1014天,一般用2个疗程。适用于脑动脉硬化症、脑梗死及其后遗症。三、针灸疗法体针1.中脏腑闭证:人中、廉泉、劳宫、涌泉、十二井。脱证:百会、内关、合谷、关元(灸)、足三里、三阴交。2.中经络和后遗症上肢瘫痪:肩耦、膈俞、曲池透少海、手三里、合谷透劳宫。下肢瘫痪:环跳、阳陵泉、风市、梁丘、解溪、太冲。口眼口禺斜:攒竹透鱼腰、四白、迎香、地仓、颊车、翳风、下关。舌强不语:通里、金津玉液(放血)、廉泉、复溜。吞咽困难:廉泉、照海、合谷、天突、三阴交。中风昏迷阶段,闭证用重刺激法,每日可针刺23次。脱证刺激要轻些。灸关元穴应用大炷艾灸,可连续灸十数壮至数十壮。耳针皮质下、脑点、枕、额、神门、心、相应部位。

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