ICU患者泌尿系结石诊疗救治进展.docx

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1、ICU患者泌尿系结石诊疗救治进展泌尿系结石是肾、输尿管和膀胱等结石的总称。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石；膀胱和尿路结石称为下尿路结石。泌尿系结石多见于青壮年。上尿路结石左右侧的发生率无明显差别，双侧结石占10%20%,同一器官内有多个结石者约占20%O一、病因1 .环境因素(I)自然条件：热带地区天气炎热，出汗较多，增加尿浓缩程度；日照时间长，人体维生素D形成旺盛也是结石形成的促进因素。(2)营养因素：经济落后营养水平低的地区下尿路结石发生率高。随着营养水平提高，下尿路结石减少，上尿路结石却明显增多。2 .个体因素一般认为黑色人种结石病发生率低；某些与结石有关的疾病，如胱氨酸尿症、肾小管性

2、酸中毒等与染色体显性或隐性遗传所致的肾小管功能障碍有关；原发性高草酸尿症、高嘿吟尿症和某些高尿酸血症也与先天性的酶缺陷有关。饮水少，尿液易浓缩；进食肉类过多，因嘿吟含量大，尿酸增高，pH值降低，易于形成尿酸结石，蔬菜(尤其是菠菜)含草酸多，过食增加尿中草酸排泄，易于形成草酸盐结石等。甲状旁腺功能亢进、痛风、制动综合征（截瘫或外伤等引起的长期卧床）等均可因高尿钙、高尿酸症、继发感染等促使结石形成。3 .尿路因素尿路梗阻致尿流不畅是结石形成最重要的局部因素。感染和尿中异物都是促使结石形成的重要因素。二、病理生理按照结石的主要成因，将结石概括地分为代谢性（原发性）和感染性（继发性）结石两大类。代谢性

3、结石多为尿酸盐、草酸盐、胱氨酸和黄嘿吟结石。感染性结石多为磷酸盐结石。不论结石成因和部位，均可引起下述三方面的病理及病理生理变化。1 .局部机械性损伤结石可引起尿路黏膜充血、水肿、形成溃疡及出血。黏膜长期受刺激偶可引起鳞状细胞癌。周围组织可发生炎症及纤维化，造成炎症性狭窄及继发性憩室。2 .尿路梗阻无论任何部位的结石均可造成梗阻及梗阻以上部位积水。肾和输尿管结石可造成肾及输尿管积水，膀胱及尿道结石可致排尿困难或尿潴留。长时间梗阻最终均将合并感染及梗阻性肾病。3 .感染结石使尿液淤滞易并发感染，以大肠杆菌最多见,重者可导致积脓和肾周围炎。三、临床表现1.肾和输尿管结石肾结石位于肾盏和肾盂中，较小

4、者常位于肾下盏。输尿管结石绝大多数来自肾脏，常停留于肾盂输尿管交界处、输尿管越过骼血管处和输尿管的膀胱壁段等三个解剖狭窄处。主要症状为疼痛和血尿，极少数病人可长期无症状。（1）疼痛：肾结石疼痛多位于肾区或小腹部。疼痛性质多为隐痛或钝痛，系较大结石在肾孟或肾盏内压迫、摩擦或引起肾积水所致。较小结石在肾盏或输尿管中移动，引起平滑肌痉挛，可致突发绞痛，绞痛沿输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射，有时可导致血压下降。输尿管末端结石可引起尿频、尿急、排尿终末疼痛和里急后重等症状。（2）血尿：多发生于绞痛之后。出血程度与损伤严重度有关，可为肉眼血尿，亦可为镜下血尿。（3）脓尿：继发感染时，尿中可出现大量脓

5、细胞。（4）肾积水及梗阻性肾病：如肾积水时除有肾区疼痛症状外，可扪及肿大肾脏。梗阻性肾病严重时肾功能减退。2 .膀胱结石多见于10岁以下男孩和患前列腺增生的老人。主要症状为膀胱刺激症状（尿频、尿急、排尿终末疼痛等），活动时更明显，睡眠时减轻。典型症状是排尿时突然尿流中断，并发生剧烈疼痛，向会阴及阴茎头部放射，改变体位后疼痛缓解，且可继续排尿。结石损伤黏膜时，可致终末血尿；合并感染时，出现脓尿。3 .尿道结石结石绝大多数来自膀胱和肾脏，极少数在尿道憩室内或尿道狭窄的近端形成。主要症状为尿痛、尿线变细，血尿等，也可引起急性尿潴留。合并感染时，出现脓尿。四、诊断1 .根据临床表现凡血尿伴疼痛都应考虑

6、本病。偶有尿中排石者可确诊。2 .X线平片90%以上结石可在X线平片上显影，其显影程度与结石含钙多少有关。胱氨酸和尿酸结石常常不显影,可行尿路造影确诊。3 .静脉尿路造影对了解肾盏肾盂形态及肾功能状态有较大帮助，阴性结石在显影的肾盂内表现为透明区，类似占位性病变。4 .膀胱镜检查及逆行造影此检查有一定的痛苦，并有继发感染可能，故不作常规检查，但对静脉尿路造影仍难以诊断的病例，可行此检查协助诊断。5 .B型超声波检查可发现X线不显影的结石，并有助于发现肾盂积水。6.寻找引起结石的原因除常规的血、尿生化检查外，应积极查找引起结石的原因，如甲状旁腺激素（PTH）测定、钙负荷试验等。五、救治措施泌尿系

7、结石的治疗原则不仅是解除病痛，保护肾功能，而且尽可能消除病因，防止结石复发。1 .去除病因积极寻找及确定病因，给予积极特效治疗，如摘除甲状旁腺瘤等。2 .去除已有结石包括排石、溶石、碎石及手术取石等。(1)排石：主要用于输尿管结石，结石横径在06cm以下，且无严重积水者。方法为清晨服排石汤(主要成分为金钱草、石苇、车前子、滑石)，然后服双氢克尿嘎2550mg,饮水1500ml。Ih后再饮水150Om1,皮下注射吗啡Iomg；再过2h,针刺三阴交、肾俞、关元等穴位，并皮下注射新斯的明0.5mgo半小时后皮下注射阿托品0.5mg,然后排尿。禁忌用于老年、体弱、心功能不良、青光眼、肾功能减退及结石过

8、大和肾积水明显者。(2)溶石：纯尿酸结石可采用碱化尿液法，尿PH值达56时，尿尿酸溶解度增加6倍，PH值达7时，增加达36倍。口服法首选枸檬酸钾，静脉法可用5%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠溶液(含钠167mmolL)o(3)碎石：体外冲击波碎石术(ESWL)是主要的非手术碎石法，绝大多数可获满意结果。(4)手术治疗：经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术，可立即将结石钳出；也可用超声波粉碎然后冲出结石。膀胱结石还可经尿道插入各种碎石器械将结石钳碎、击碎、爆碎后冲洗出来。开放手术取石，如肾盂切开取石、输尿管切开取石、耻骨上膀胱切开取石等。3 .一般治疗及对症处理包括镇痛、解痉药物的应用、治疗感染及多饮水增加

9、尿量等。有尿潴留等并发症时，应及时治疗。4 .防石治疗除多饮水及合理营养外，对饮食不能控制的代谢异常，可采用以下药物辅助治疗。(1)针对结石成分的药物：含钙结石用药包括：枸檬酸钾，每日用量60molL;磷酸纤维素钠，口服后在肠道内与钙离子结合成不溶性的复合物，从而减少钙的吸收及降低尿钙。喂嗪类利尿剂，能增加远曲小管对钙的重吸收,从而降低尿钙。枸椽酸钙可在肠道内与草酸结合，降低草酸盐吸收，从而降低草酸钙结石发生。正磷酸盐可提高血磷、间接降低尿钙。尿酸结石可应用别嘿吟醇；胱氨酸结石可用青霉胺、乙酰半胱氨酸和维生素C等。(2)增加尿中抑制结石形成物质：包括镁、枸檬酸钾等。近年研究证实中药中的五苓散、加味八正散等都有抑制草酸钙成石的作用。