2023水蒸气热疗：良性前列腺增生的微创治疗.docx

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1、2023水蒸气热疗：良性前列腺熠生的微创治疗水蒸气热疗是良性前列腺增生（BPH）的微创治疗，它使用蒸汽消融前列腺组织以缓解与BPH相关的下尿路症状。对于精心挑选的患者，它是30至80g前列腺的一种选择，并且可以避免在其他更具侵入性的BPH治疗中看到的性副作用。这是一个简单的程序，学习曲线短，可以在局部和口服麻醉下在办公室进行。应向理想的患者提供水蒸气疗法，并提供有关其风险、益处和结局的信息。介绍水蒸气热疗是一种治疗良性前列腺增生（BPH）的微创疗法，具有一系列独特的优点和缺点。在本研究中，我们将讨论其作用机制、适应证、局限性、程序步骤和临床结果。工作原理蒸汽被快速均匀地注入前列腺组织，前列腺组

2、织凝结并释放出使细胞膜变性的热能。这导致组织凝固和坏死，包括脉管系统闭合和肾上腺素能去神经支配（图1）,然后细胞凋亡和组织收缩，最终打开前列腺尿道（图2-4）。Time 0Time 9 sec/treatment图1.生理学显示蒸气如何影响前列腺细胞。1 week post-procedure 3 months post-procedure图2.手术后1周和3个月的MRI显示前列腺。图3.内窥镜成像显示6克前列腺治疗前和治疗后51个月。Pre-Treatment31g prostate, 2 TX RLULLLAfter 6 months图4.内窥镜成像显示6克前列腺治疗前和治疗后31个月。优

3、势水蒸气疗法具有一些特定的优点：（1）它不需要留下任何长期异物;（2）有可能在局部麻醉下进行;（3）可治疗内侧叶和膀胱颈抬高患者;（4）它与最小的不良事件有关；（5）逆行射精或勃起功能障碍等性副作用极小；（6）在缓解下尿路症状、改善血流和改善精心选择的患者的生活质量（QoL）方面具有一致的结局。从McVary等人的4年关键研究中，它似乎是BPH的持久选择，副作用最小。1这与较短的学习曲线相结合，为选定的候选人提供了一个不错的选择。弊还有一些重要的缺点需要讨论。它可能会带来更长的导尿时间和增加的排尿困难持续时间。X射线治疗或近距离放射治疗的风险和结局尚不清楚。并非所有患者都适合该手术，需要仔细选

4、择过程。它仅适用于前列腺为30至80克的人。2鉴于已发表的数据仅包括4年的随访，其长期耐用性尚不清楚。迹象水蒸气疗法的适应症与其他BPH治疗相似。一旦患者药物治疗失败，或希望减少药物治疗的使用，就应考虑该检查。2,3对于那些想要避免其他具有潜在性副作用的更具侵入性的手术的人来说，这可能是一种选择。它也可能是一种避免全身麻醉或脊髓麻醉的方法，与一些更具侵入性的医院手术相比，可以提供更快的恢复时间并减少导管时间。正中叶阻塞较大且膀胱颈严重抬高的患者仍可有效治疗。禁忌对于使用充气假体或人工尿道括约肌的患者，不应考虑水蒸气治疗。肉眼血尿是相对禁忌证。前列腺大于80g的患者不应考虑。2术前准备在讨论水蒸

5、气疗法作为适当大小前列腺患者的一种选择时，重要的是要询问目标并设定合理的期望。应充分告知患者性功能风险、任何抗凝药物的计划、预期症状缓解的时间表、手术后对导管的需求、结果的预期持久性，以及在手术期间和手术后如何管理疼痛和焦虑。手术前，患者还应进行膀胱镜检查和经尿道前列腺超声检查，以评估前列腺-尿道长度、前列腺体积、前列腺-尿道角度、是否存在正中叶、任何升高的中心区和膀胱内突出。这也可能是评估患者疼痛耐受性和出血倾向以进一步告知手术计划的好时机。为了降低感染和出血的风险，我们建议在手术前48小时进行抗生素治疗，并停止使用抗凝药物。仪器水蒸气治疗系统（如Rezum）（图5）配有输送装置（带注射系统

6、的膀胱镜、光和灌溉系统）。需要准备的其他材料包括以下内容：图5.雷祖姆系统的插图。准备托盘局部防腐剂悬垂垫子利多卡因凝胶悬挂生理盐水的静脉输液杆4mm30。，30cm硬质膀胱镜镜片监视器和光源。患者定位患者可以放置在背侧和低背截石位置，用于手术室和办公室程序。确保臀部刚好离开桌子边缘，没有会限制设备移动的障碍物。麻醉水蒸气疗法适用于局部和口腔疼痛控制下的诊室治疗。它也可以在静脉镇静下进行,类似于其他常见的BPH治疗。与任何办公室程序一样，疼痛和焦虑控制的方法应同时考虑医生的技能和患者的价值观。以下是作为麻醉计划的一部分可以考虑的一些选项：抗焦虑提供者和患者偏好示例一术前1小时服用2至Img阿普

7、嗖仑手术镇痛附加 局部麻醉时可能包括颠茄和鸦片(16.2/30mg)栓剂。 可以包括口服肌肉松弛剂，以减少痉挛相关的疼痛。 对于术后不适，应考虑口服非笛体抗炎药或麻醉止痛药处方，例如，布洛芬800mgTID持续2周。用品 经尿道超声探头及机器 22号脊髓针 20mL1%利多卡因阻滞法 将5ymL利多卡因经会阴注射到膀胱颈前列腺之间的精囊外侧，目的是麻醉下胃神经丛（双侧重复）。传统区块法 在精囊和前列腺之间经会阴注射4至ImL利多卡因。然后在直肠和前列腺之间施用2至1mL,并在前列腺下从血管蒂到顶点施用2至vmLo静脉镇静一用于手术室程序口服：术前5小时服用10-1mg氢可酮/对乙酰氨基酚或羟考

8、酮/对乙酰氨基酚。当地：静脉镇静应根据机构方案进行。手术步骤有关更多视觉效果，请参阅演示手术步骤的相关视频出版物。有效的水疗法旨在创造平行于尿道斜率的前列腺腺瘤重叠连续消融术。独特的患者解剖结构可能会改变实现这一目标的方式，在治疗特定患者时应始终采用合理的判断。Cantrill博士等人在加拿大泌尿外科杂志上发表的文章对整个过程进行了很好的回顾，以及有关处理解剖学问题的具体细节，本出版物的作者推荐将其作为资源。4以下是一般治疗步骤，然后是一些解剖学注意事项。一般程序1 设置发生器、静脉注射溶液和无菌环境。2 体位患者（背侧截石术）。3 采用选定的麻醉方法（口服/局部），使用利多卡因果冻进行经直肠

9、超声检查。4从膀胱颈远端1cm处开始首次治疗，从右外侧叶或左外侧叶开始。治疗（图6）:a将蒸汽针部署到组织中,并连续发射以喷射蒸汽9秒钟。b. 治疗后等待1至2秒，然后再收回针头。c. 如果在局部麻醉下提醒患者在手术过程中保持静止,以避免可能降低疗效的蒸汽泄漏。d. 对于蒸汽泄漏（在处理过程中以气泡破裂表示）：我。将设备移向泄漏处，它应该密封。在制如果是大蒸汽泄漏（超过3秒处理的9秒），则重新处理该区域。7 在同一侧以1厘米的增量一直治疗到黄瘤，平行于尿道移动并专注于腺瘤的大部分。8 治疗次数取决于前列腺尿道的长度。9 在对侧外叶重复。有关治疗正中叶和其他特定解剖情况的详细信息，请参阅解剖学注

10、意事项部分。图6.左：膀胱颈位于初始前列腺尿道测量期间。这里看到的是内窥镜相机的视图，蒸汽给药针可见（白色）。右：蒸汽给药期间插入前列腺外侧组织的针头的图像。解剖学注意事项正中叶遇到时，应治疗正中叶以获得最佳效果。1从底部到顶点之间的中间点进入，接近45oo对于大多数正中叶，两种治疗通常就足够了。对于突出到膀胱和尿道的叶，可能需要堆叠治疗。从突起的远端开始0.5cm（而不仅仅是膀胱颈），并以ICm为增量向近端工作。基部较宽的正中叶可在顶端进行额外的治疗。4进入膀胱困难当设备无法进入膀胱时，请勿尝试强行进入。这可能会导致前列腺损伤和不必要的出血。在尿道角度增加（40）的情况下，中央组织增大可能是

11、罪魁祸首。当无法进入膀胱时，可以在中央抬高处开始治疗，这将减少并允许进入膀胱。然后可以如前所述以1厘米的增量从膀胱颈继续到维鲁蒙塔努姆。4治疗中央组织升高和前列腺尿道升高的技巧治疗该区域时，建议使用Z模式或两条平行堆叠的治疗线。4前列腺内侧叶突出与突出的正中叶类似，通过从膀胱内突出的尖端而不是膀胱颈开始测量来治疗。可以使用堆叠或类似Z的位置。4术后护理应将患者送回家,并留置16F理事会提示Foley导管3至7天，然后在1至3个月内进行排尿试验和复诊。建议在手术后3至4周停用受体阻滞剂。应告知他们预期的尿急、尿频和排尿困难，持续2-3周。4结果数据米勒等人的系统计量分析5关于BPH水蒸气热疗的结

12、局，包括来自研究的五组，包括三个前瞻性队列和两个回顾性组，共514名患者。1.6-9这些研究的随访时间从3个月到4年不等，这些研究的主要结局包括国际前列腺症状评分(IPSS)、IPSS-QoL良性前列腺增生影响指数和Qmaxo在所有评估的随访时间中，这些组之间的综合数据在这四个指标中的每一个指标中的每一个都比基线产生了统计学上的显着改善(表1)。表1.从基线到随访时间的结局测量的平均变化范围从6个月到4年AIPSS-Qo术后随访IPSSLBPHIIQma-11.4(5组;N=51-2.2(4组;-4.1(3组;5.1(5组;6个月4)N=385)N=254)N=514)1年-11.1(4-2.

13、2(4组;-4.1(3组;5.1(4组；表1.从基线到随访时间的结局测量的平均变化范围从6个月到4年IPSS-Qo术后随访IPSSLBPHIIQmax组;N=38N=385)N=254)N=385)5)-11(3组;-2.1(3组;-3.7(3组;4.3(3组；2年N=254)N=254)N=254)N=254)-10.8(2组;N=18-2.1(2组;-3.6(2组;3.5(2组；3年9)N=189)N=189)N=189)-9.9(2组;-1.9(2组;-3.4(2缄3(2组；4年N=189)N=189)N=189)N=189)每个变化都具有统计显著性(所有p值0.03)o伴随每个数据点的

14、是队列数量，以及用于计算平均变化结果的总组合样本量。该表是MiIler等人在计量分析和系统审查中提供的数据摘要。5BPHII=良性前列腺增生影响指数;IPSS=国际前列腺严重程度评分;IPSS-QoL国际前列腺严重程度评分生活质量;QmaX=最大排尿流速。从最常见到最不常见的三种最常见的术后不良事件包括：排尿困难(16.2%),尿潴留(11.2%)和尿路感染(10.9%)其他不良事件包括血尿和尿频，均见于10%的病例。以下每一种不良事件发生在5%的病例中：尿急，疼痛，感知射精量减少，射精，失禁，血精症，尿道狭窄，血流不畅和夜尿症。在所有五项研究中，从未报告过一例术后新发勃起功能障碍。5与其他微创手术相比，水蒸气疗法在考虑初始治疗后需要药物治疗和重复手术时，失败率似乎较低（图7）。10-12RepeatorOtherSurgkalProcedureReopandBPHMed$图7.微创手术的BPH治疗失败率。10,11,13结论水蒸气热疗是良性前列腺增生的微创治疗，4年有效且持久。这是一个可以在办公室完成的简单程序，但需要仔细选择患者。这种选择可能有助于避免在其他更具侵入性的治疗中出现的性功能障碍和并发症，应提供给那些理想的人选。