2023合并症患者的降压治疗欧洲指南推荐要点.docx

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1、2023合并症患者的降压治疗欧洲指南推荐要点在2023年欧洲高血压学会(ESH)大会期间,国际高血压领域备受关注的2023年欧洲高血压学会(ESH)高血压指南公布。对于合并冠状动脉疾病(CAD)、心衰、卒中、糖尿病、慢性肾病、肥胖等的患者的降压治疗,新版指南进行了推荐,本文摘录了部分要点内容,以飨读者。01糖尿病患者的血压管理A由于糖尿病是一种常见的并发症,且与CVD风险和肾脏事件风险增加相关,因此所有糖尿病患者均应监测血压以发现高血压(I,A)。A非杓型夜间血压或夜间血压升高在2型糖尿病中很常见,应通过ABPM/HBPM进行监测(IrB)oA推荐2型糖尿病患者进行降压治疗,以预防大血管和微血

2、管并发症(I,A)oA当诊室SBP140mmHg且DBP90mmHg时,建议2型糖尿病患者立即进行生活方式干预和降压药物治疗(I,A)。a2型糖尿病患者的血压目标和药物治疗策略应与非糖尿病患者相同,但主要目标是血压降至13080mmHg(IzA)oA进行糖尿病患者的血压控制非常困难,常需进行联合治疗(I,B)。A推荐2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂进行治疗,以降低心脏和肾脏事件风险,且其同时具有降低血压的作用(I,A)。A可以使用非笛体MRA非奈利酮进行治疗,因为其对糖尿病CKD和中度或严重蛋白尿患者具有肾保护和心脏保护作用,同时具有一定的降压作用(,A)。A目前,关于SGLT2抑制剂和非奈

3、利酮联合应用具有潜在获益的数据有限(田,C)。02高血压和慢性胃病A由于高血压是终末期肾病(ESKD)的第二大危险因素,因此应在CKD的各个阶段监测血压(I,A)。ACKD患者经常出现非构型血压或夜间血压升高,可应用ABPM/HBPM进行监测(I,B)。A对于糖尿病和非糖尿病CKD患者,进行降压治疗可减缓肾功能衰退并降低ESKD风险(,A)。A无论患者的CKD分期如何,如果SBP140mmHg或DBP90mmHg,建议大多数CKD患者立即进行生活方式干预和降压药物治疗,(I,C)。A所有CKD患者的主要降压目标均为将诊室血压降至14090mmHg(IzA)oA如能耐受大多数CKD患者(年轻患者

4、、白蛋白/肌好比值3OOmgg的患者、心血管高危患者)可考虑将诊室血压降至130/8OmmHg(11,B)oA肾移植合并高血压患者,可考虑将诊室血压应降至130/8OmmHg(11,B)。A无论是否存在白蛋白尿,CKD患者均不应将血压降至12070mmHg(I11,C)。A对于合并中(UACR30-300mgg)、重(UACR300mgg)度白蛋白尿的CKD患者建议将ACEI/ARB滴定至最大耐受剂量IA)。A不建议同时使用ACEI和ARB(In,A)。A在CKD患者中进行血压控制非常困难难治性高血压也非常常见,因此通常需要进行联合治疗(I,B)。A如果eGFR20或25mlmin1.732则

5、推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者进行SGLT2抑制剂治疗(I,A)。A如果eGFR25mlmin1732且血清钾5.0mmol,贝建议CKD和2型糖尿病相关的蛋白尿患者使用非雷体类MRA药物非奈利酮进行治疗(工,A)。A在患有高钾血症的CKD患者中,钾结合剂可用于维持正常或接近正常的血钾水平(5.5mmolL),以便继续使用RAS阻滞剂或MRA进行最佳治疗(11,B)。03高血压合并肥胖A对于超重或肥胖的血压升高的成人,应建议其降低体重,以降低血压并改善心血管结局(I,A)。A曝嗪类/曝嗪样利尿药及B受体阻滞剂具有某些不利的代谢作用。然而,由于最佳血压控制是降压治疗的主要目标,因此经常需要并推荐

6、使用这些药物进行联合治疗(I,A)。A对于肥胖患者,不应使用双重GIP/GLP-1RA或GLP-IRA进行治疗(印,C)。A肥胖患者不应因控制血压而进行减肥手术(11I,C)。A双重GIP/GLP-1RA、GLP-1RA或减肥手术,可在减轻体重的同时间接降低血压,并有助于肥胖患者的血压控制(U,B)。A对于罹患糖尿病和高血压的肥胖患者,可首选同时降低体重和血压的降糖药物进行治疗(11,B)。04合并CAD患者的降压治疗A建议高血压患者进行降压治疗,以有效预防CAD(I,A)。A所有主要类别的降压药物均可用于CAD预防,包括ACELARB.受体阻断剂、CCB和曝嗪类/曝嗪利样尿剂(I,A)。(2

7、)高血压合并CAD患者的治疗B受体阻断剂、DHP-CCBs和non-DHPCCB是治疗合并CAD且有心绞痛症状的高血压患者的首选药物,必要时还可联合使用DHP-CCB和B受体阻滞剂。图1为高血压合并CAD患者的降压治疗的流程图。第一步双药联合第二步三篇联合不伴心绞痛+ DHP-CCB or T/TLDiuretic比果耐受性较好,可壕油至全蠲ACEi(ARBifnottolerated)+BBa知事耐受性或好,可增加至全剂伴心绞痛+DHP-CCB此累耐M较好,可Ii加至全剂量第三步地加其他药物治疗图1高血压合并CAD患者的降压治疗注:a目标心率130或DBP80mmHg)便应起始药物治疗(Iz

8、A)0A普通高血压患者的血压控制目标同样适用于CAD患者(,A)。A对于合并CAD的高血压患者,建议使用对CAD疗效较好的药物,如ACEI或受体阻滞剂等(I,A)oA在高血压合并CAD的心绞痛患者中,受体阻滞剂和DHP-CCB及non-DHPCCBs均非常有效(I,A)。A对于进行B受体阻滞剂或non-DHPCCBs治疗的CAD伴高血压患者,将心率降低至60-80次/分为额外的治疗目标(I,B)。A通常情况下,B受体阻滞剂不应与non-DHPCCBs(如地尔硫草或维拉帕米)联合应用(印,B)。A对于心率非常低的患者(50次/分),不应启用受体阻滞剂或non-DHPCCB进行治疗(11I,C)。

9、A高血压和左心室肥厚(LVH)通常与心肌缺血和非阻塞性冠脉疾病(INOCA)相关,包括心梗和冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA)。此类患者可应用RAS抑制剂、B受体阻滞剂和CCB进行治疗(11,B)。05合并心衰患者的降压治疗(1)高血压患者的心衰预防A建议治疗高血压,以有效预防心衰发生(I,A)。A所有主要类别的降压药物均可用于心衰预防,包括ACEIxARBx受体阻断剂、CCB和睡嗪类/嗥嗪样利尿剂(I,A)。1受体阻滞剂多沙嘤嗪可用于高血压患者的心衰预防,优选曝嗪类/口塞嗪样利尿剂联合受体阻滞剂,以避免液体潴留和心动过速(I,B)。SGLT2抑制剂应用于预防2型糖尿病患者的心衰(I,A

10、)。(2) HFrEF患者的高血压治疗A对于合并HFrEF的高血压患者,如果没有禁忌证且耐受性良好,建议联合使用有结局获益证据的药物,包括ACEI(如果不能耐受则为ARB),也可以应用沙库巴曲缴沙坦(ARNI)、B受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂进行替代治疗(I,A)oA如果尽管患者向上滴定了四种主要类别的降压药物(RAS抑制剂,受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂),并应用了利尿剂来控制液体平衡,但血压仍未得到控制,则可增加DHP-CCB来控制血压。A鉴于其负性肌力作用不建议HFrEF患者使用non-DHP-CCB(In,C)O(3)HFpEF患者高血压的治疗ACEi /ARB + CC

11、B or 利尿剂,ACEi /ARB + CCB +力立利尿剂BBb 可在 任一 步骤 联合 应用考虑用ARNi替代RAS抑制剂和/或使用MRA(优选螺内酯),尤其是在射血分数较低的HFPEF患者中图2高血压合并HFPEF患者的降压治疗注:a利尿剂应用,如果eGFR45ml/min/1.73m2,则应用T/TL利尿剂;eGFR为30-45ml/min/1.73m2的患者可考虑转换为伴利尿剂;eGFR30ml/min/1.73m?或有液体潴留/水肿的患者可应用伴利尿剂。b在某些情况下受体阻滞剂可用作指南导向药物治疗(GDMT)A建议HFPEF患者应用所有主要类别的降压药物(ACEI/ARB邛受体

12、阻滞剂、CCB和睡嗪类/嚷嗪样利尿剂)来治疗高血压(I,A)。A无论患者是否合并2型糖尿病,均推荐患者进行SGLT2抑制剂治疗(I,A)。A可以考虑应用ARNl替代RAS抑制剂尤其是在LVEF较低的HFpEF患者中(U,B)。A无论是否确诊为顽固性高血压,合并HFpEF的高血压患者均可考虑进行MRA(螺内酯)治疗,尤其是在LVEF较低的HFPEF患者中(11,B)o06合并房颤患者的降压治疗(1)高血压患者的房颤预防A建议有房颤风险的患者,如血压正常高值、LVH和左心房扩张的患者,进行高血压治疗。可通过使用经验证的血压检测设备来促进房颤检测(I,C)。A推荐高血压患者进行降压治疗,以降低房颤发

13、生和复发风险。降压治疗的阈值和靶点与普通高血压人群相同(I,A)。A所有降压治疗药物均可用于预防偶发或复发性房颤(I,A)。A既往房颤患者可考虑应用RAS抑制剂和受体阻滞剂来预防房颤复发(11,B)。(2)房颤合并高血压的治疗A高血压治疗可降低房颤患者卒中和其他心血管疾病(CVD)的风险。血压阈值和治疗靶点以及药物治疗策略应与普通高血压人群相同(I,A)。A建议房颤患者通过听诊进行至少进行3次诊室血压测量,以说明血压值的变化(I,B)。A自动振荡法可用于房颤患者的血压测量,其可很好地测量SBP,适度高估DBP(11,B)。a受体阻滞剂是房颤患者心率控制的首选药物种类。心率应降至110次/分,目

14、标心率80次/分,尤其是在有症状的患者中(I,B).A进行B受体阻滞剂治疗的患者可加用地高辛,以改善房颤的心率控制(11,B)。AB受体阻滞剂通常不应与non-DHPCCB联合应用(11I,C)。(3)高血压合并房颤患者口服抗凝期间的管理A对于罹患高血压的房颤患者,即使高血压是唯一的额外危险因素(CHA2DS2-VASc评分男性为1分,女性为2分),也应考虑进行口服抗凝治疗,以预防卒中(11,B)。A如果SBP160mmHg,在理想情况下应起始口服抗凝治疗。如果SBP160mmHg,则建议优先降低血压,以减低包括卢页内出血在内的大出血风险(I,B)。A对于接受口服抗凝治疗的房颤伴高血压患者,建

15、议采用与普通人群相同的治疗目标和药物选择(I,B)。A应谨慎应用non-DHPCCB(地尔硫草和维拉帕米)来控制心率,因为其可干扰口服抗凝治疗并增加出血风险(m,B)。心率80 bpmACEi or ARB+ DHP-CCB or Ln利尿剂 如果耐量住01HJHiSBO至全格ACEi or ARB+ DHP-CCB+ TZTL利尿剂如果耐受住贸好射0M呈全剂Z第一步心率80bpm双药联合ACEi/ARB+BBa如果酎受性良好剜地加至全剂ACEi/ARB+BBa+DHP-CCBor利尿剂如果耐曼性寅好*加至全副第二步=K(四药)联合ACEiorARB+BBa+DHP-CCB+m利尿剂IoiIit受住良好剜JilIO至全剂第三步他用其他药物图3高血压合并房颤患者的降压治疗。注:a目标心率80次/分,如果B受体

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