院士专家工作站项目申请书.docx

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1、院士（专家）工作站项目申请书（2023版）项目名称：项目起止年月：年月至年月承担单位（盖章）：通讯地址：联系电话：邮编：项目负责人：手机：电子邮件：编制日期I：年月日一、项目申请书是院士（专家）工作站申报资助项目使用。二、项目申报单位应根据要求逐条认真编写。填报内容表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨。页面空间不够自行调整空格。外来语同时用原文和中文表达。三、项目申请书编写后请使用本格式提供的封面于左侧装订成册。纸张规格为A4纸，双面打印，书面材料一式三份，在规定时间内送达规定地点。项目负责人必须确保书面材料和电子文本的一致性。四、本项目申请书制订单位为上海市崇明区科学技术委员会。申报项目类别（请

2、勾选） 01上海市院士工作站 02上海市专家工作站口 03崇明区院士工作站口 04崇明区专家工作站一、单位（企业）基本情况单位（企业）名称注册地和上级主管部门单位（企业）代码注册时间单位法人情况姓名手机E-mail联系人手机开户银行帐号职工总数人大专以上人研发人员人企业上年末财务情况企业总收入万元企业净利润万元总资产万元总负债万元企业研发投入万元企业注册资金万元单位需要说明的问题：申报项目所属产业类型_（请将下列符合领域情况的代码填入空格内，最多填2项）1.绿色农业2.休闲旅游3.体育健康4.文化创意5.绿色高端制造6.绿色金融7.服务性机构8.其他二、立项依据、目的和意义1、国内外现状、水平

3、和发展趋势（含知识产权状况和技术标准状况）；2、经济建设和社会发展需求；3、科学技术价值、特色和创新方面；4、参考文献目录。三、研究（推广）内容或技术方案1、项目研究（推广）的总体目标和主要内容；2、所需要解决（示范）的关键技术和主要技术方案（工作措施）。四、工作条件和环境保障1、项目申报单位情况；2、已经具备的研究条件；3、项目组织机制设计；4、产学研结合加快工作进展的设想。五、执行年限和计划进度按季度列出计划进度和关键的、必须实现的节点目标。六、成果形式和考核指标具体的成果定性、定量考核指标；成果的表达形式，能否申请并获得专利。包括：1、主要技术指标、形成的专利（申请不同类别专利数和可望授

4、权专利数）、标准（标准草案和形成的技术标准水平）、新技术、新产品、新装置、论文专著及其数量、指标和水平等；2、项目实施中形成的实验室、研发中心、示范基地、中试线、生产线及其规模等；3、经济考核指标；4、人才培养情况。七、预期效果和风险分析1、项目成果推广应用的领域、单位、措施、对社会发展所起的作用；2、经济效益和产业化前景（预计年产值、年利润、年节汇、年创汇、年节能等）；3、本项目的开展（包括中试和产业化）过程中可能对环境的影响方面的分析；4、可能的技术风险和可能的市场风险。（经济效益分析中：列出后三年的基本经济数据，例下表）年份产量（单位）销售额（万元）利润（万元）税金合计节能（吨标准煤）八

5、、知识产权情况了解项目承担单位知识产权和知识产权管理现有情况，以及项目完成后预计达到的指标情况，申报项目必须填写知识产权情况表。项目类别项目名称承担单位大类分类项目承担前累计数项目完成后新增数专利申请外观设计实用新型发明专利专利授权外观设计实用新型发明专利软件著作权或集成电路布图设计申请登记植物新品种申请登记商标申请注册上海著名商标中国驰名商标注：1、所有项目必须填写上匕表，以便于审核与统计；2、项目承担前累计数：指本项目承担前承担单位现有的知识产权情况；3、项目完成后新增数：指本项目完成后承担单位预计新增的知识产权情况，不含项目承担前现有的知识产权情况；该栏目是本表的主要部分，请认真填写；4

6、、知识产权表中以数字填写（无知识产权填零）。九、主要研究人员情况1、按如下表式列出研究人员名单:姓名工作单位性别年龄专业职务职称分I工作量（月）2、项目负责人和主要成员简历（学历、经历、论著、近三年重要成果和获奖情况等）。十、项目资金来源和投资预算单位：万元1、项目资金来源按如下表式列出:资金来源投资总额其中外汇人民币其中已落寞美元其中已落实合计项目安排承担单位自筹其2、投资用途按如下表式列出:费用科目预算总额项目经费自筹经费备注工作配套团队建设国内外交流合作与研修培训学术研讨医疗保健其他小计注：1、项目承担单位是投入主体，必须有资金投入，项目一般资助20万元左右；2、与本项目有关的前期研究（

7、包括阶段性成果）支出的各项经费不得列入本预算。2、投资用途不限于表格中表述的费用科目，各项目组可按实际情况添加科目。十一、合作形式及合作单位意见合作单位对合作内容、形式、参加人员数、投入资金数、工作条件等签署具体意见并盖公章。合作单位负责人：合作单位（公章）：年月日十二、承担单位意见承担单位法定代表人对项目负责人申报项目数及是否重复申报、对项目人员配备及承担单位条件保障、具体自筹经费数的承诺、承诺本项目研究项目内容将不侵犯他人知识产权等进行审查并签字，盖单位公章。承担单位技术负责人：行政负责人：承担单位（公章）：年月日十三、专家组评审意见十四、区科委意见专家组:负责人签章十五、附件1、项目负责人的身份证、最高学历证、任职资格证等复印件；2、申请单位的营业执照、税务登记证、申报前一年财务报告（资产负债表和损益表）；3、市级或区级院土（专家）工作站的证书等证明材料；4、项目的查新报告、检测报告、专利证书、用户报告、获奖情况等；5、产学研合作项目必须提供申报单位与高校和科研院所的合作协议。6、其他证明项目先进性的材料。