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级定向医学生定向服务阶段诚信记录表（样表）姓名性别出生年月家庭住址毕业院校联系电话身份证号家庭主要成员及联系电话父亲姓名手机号码母亲姓名手机号码或监护人姓名手机号码定向服务县（市、区）及单位名称履约期限XX年XX月一XX年XX月约况履情填写是否履约，如否，请说明具体违约事项备注：装入个人人事档案，如有违约应同时抄报省卫生计生委填表单位：（盖章）填表人:联系电话:填表日期:
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