第二类医疗器械经营备案表样表.docx

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1、第二类医疗器械经营备案表（样表）企业名称统一社会信用代码成立日期住所营业期限经营方式口批发零售口批零兼营口为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务注册资本（万元）经营场所邮编库房地址联系电话邮编经营范围人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（Itf）库房面积（Irf）经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设旅设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，人员、经营

2、场所、贮存条件与经营范围和经营规模相适应，符合医疗器械经营质量管理规范，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、统社会信用代码、住所、法定代表人、注册资本、成立口期、营业期限等按照营业执照内容填写。2 .本表经营范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的分类编码及名称填写。3 .本表经营方式指批发、零售、批零兼营以及为医疗器械注册人、备案人和经营企业专门提供运输、贮存服务从业人员情况表填报单位（盖章）填报日期：年月日序号姓名身份证号性别职位名

3、称学历专业职称任职开始时间从事质量管理年限1注：此表只填写质量管理人及有学历、专业和资质要求的人企业设施设备情况表填报单位（盖章）填报日期：年月日序号设施设备名称营业场所数量仓库数量1授权委托书委托方：法定代表人：身份证号：受托方：身份证号：工作单位：职务：联系电话：兹委托办理医疗器械经营许可证口、第二类医疗器械经营备案凭证口，核发口、变更口、延续口、注销口事宜。具体授权范围如下：1、代委托方接受行政机关依法告知的权利。2、代委托方提交申请材料的权利。3、代委托方在行政许可材料及相关文书上签字。5、代委托方接受行政许可决定。5、其它权利：无o委托期限：*年*月*日至*年*月*日。委托方单位盖章：被委托方（签字）：法定代表人（负责人）签字：*年*月*曰*年*月*曰注：请在对应的事项中口里划