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三门峡市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表姓名年龄照片粘贴处（1寸近期免冠彩色照片）性别身份证号参保类别职工（）居民（）联系电话申请病种：提供材料：拟选医院：申请人：（盖章）年月曰经办机构核实：核实人：年月曰鉴定结论:依据三人社医疗201220号和三人社医疗201628号等规定，经鉴定，同志符合（不符合）慢性病鉴定标准。鉴定医师：年月日享受待遇：依据鉴定结论，同志自年月日至一年月日享有门诊重症慢性病待遇。经办人：年月日（印章）
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