福州市长期护理保险失能评定申请表样表申报序号.docx

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1、福州市长期护理保险失能评定申请表（样表）申报序号:参保人信息姓名身份证号性别出生日期民族籍贯社保卡号联系方式婚姻状况学历工作状态口在职口退休户籍地址省市区/县镇/街道居住地址福州市区/县镇/街道曾从事职业意向护理方式口居家护理口养老机构口医疗机构意向定点护理机构（选填）监护人（代理人）信息（本人申报无需填写）本人委托作为监护人（代理人），代表本人办理长期护理保险失能评定相关手续。姓名身份证号联系电话性别居住住址与申请人关系口配偶口子女口父母其他亲属口雇佣照顾者口其他（）备注信息失能相关信息导致失能的原因口心脏疾病口肺部疾病口肾脏疾病口脑部疾病口帕金森氏病阿尔茨海默病口烧伤口恶性肿瘤口车祸等意外

2、口其他失能时间是否经过康复治疗目前生活情况申请对象口普通职工口医疗救助对象口其他经济条件2000元/月以下口2000-3000元/月口3000元/月以上居住状况口独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姊妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构口医院日常照料人口配偶口子女口父母口亲戚口邻居口保姆口钟点工口其他就医及健康状况医疗支付方式城镇职工基本医疗保险外伤、手术口无口有家族病史口无口有口不详慢性疾病口冠心病口糖尿病口高血压口高脂血症口贫血口慢性肾功能不全口骨折口慢性阻塞性肺病口中风后遗症口帕金森氏病口白内障口骨质疏松症口恶性肿瘤口前列腺肥大口大小便失禁口便秘口其他

3、痴呆口无口阿尔茨海默病轻度阿尔茨海默病中度口阿尔茨海默病重度精神疾病口无口精神障碍近30天内意外事件车祸口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上工伤口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上意外伤口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上跌倒口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上压疮口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上噎食口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上自杀无口发生过1次发生过2次口发生过3次及以上其他口无口发生过1次口发生过2次口发生过3次及以上就医方式家庭病床口社区医院其他医院佐证资料温馨提示：佐证资料包括有效诊断证明书、参保人身份证复印件、代办人身份证复印件、参保人社保卡及其他相关作证资料。