湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表.docx

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附件5湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表姓名性别年龄身份证件号码：联系电话：申请病种情况1、申请慢特病病种：并发症（合并症）2、诊断依据3、治疗情况（用药方案）：医师签名：受理意见同意受理以上资料已核实，真实有效。不同意受理受理机构名称（盖章）年月日初审意见 初审通过 初审不通过不通过原因：初审医疗机构（盖章）年月日复核意见专家复核意见：专家1签名：专家2签名：年月日复核不通过原因：信用承诺书本人保证提供资料为本人看病就医资料，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿意承担由此产生的后果及应承担的法律责任。申请人签名: