门诊病历书写制度.docx

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门诊病历书写制度一、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁、不得删改，文字通顺，内容完整。二、门诊病历封面内容要逐项认真填写。三、初诊病人病历中应包含五项内容（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史、家族史等、体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求。四、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查。并注意新发现的体征：补充必要的辅助检查及特殊检查：三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊治。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。五、每次就诊均应填写就诊日期。六、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚。七、被邀请的会诊医师应在会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。八、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。九、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。十、法定传染病应注明疫情报告情况。