新生儿科感染管理质量考评标准.docx

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1、新生儿科感染管理质量考评标准检查人员：时间:得分：项目分值质量考评标准及内容组织管理及制度建设（15分）1、科室成立医院感染管理组织，在科主任领导下，做好本科室医院感染预防与控制各项工作。健全科室医院感染人员职责，并认真履职。2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、消毒隔离制度、病例监测及上报制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度等），并落实。3、有重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程、医院感染暴发应急处置预案、流程和控制措施，工作人员知晓。4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。5

2、、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施和评价。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。7、科室有培训计划，定期组织知识与技能的培训，有记录，提问工作人员知晓。1、未落2、查看未落实才3、重点染预案力4、无计5、未落?6、指令7、工作次扣分。医院感染的监测（10分）1、据医院感染监测规范等要求，规范开展医院感染监测，及时上报医院感染病例，并登记。出现疑似院感暴发及时报告，不漏报、瞒报。（出现疑似院感暴发事件此项不得分）2、规范开展器械相关感染目标性监测，数据填写认真规范，资料完准确。3、配合医院感染管理科开展多重耐药菌感染监

3、测。4、定期对医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进。5、科室人员了解本科室医院感染率。主要感染部位、感染病原体、多重耐药菌感染、抗菌药物使用率等。6、每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果的监测，申请单及报告单规范，结果符合要求，结果超标时有原因分析，整改措施，至追踪达标。一项不?院感不一票否书重点部位、重点环节高危因素的监测及预防控制（20分）1、科室制订有预防与控制医院感染的各项标准操作规程,工作人员对SOP知晓。2、重点部位预防与控制医院感染的措施齐全（下呼吸道、中央导管相关血流感染、VAP、皮肤软组织）并落实，对危险因素及早干预，措施得力。3、有针对危险因素的风险

4、评估及整改措施。4、工作人员对相关重点环节的预防控制措施知晓率100%o1、现场项未执彳医院感：晓扣152、科室施，措方3、现场情况，医院感染的预防与控制（15分）1、工作人员入室、外出、会诊及探视人员探视者着装符合管理规定，严禁限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。2、接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应一人一用一消毒。3、配奶间环境设施符合要求。患儿使用后的奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，盛放1、未遵0.5分。2、器械次扣1夕奶具的容器用后清洁灭菌；患儿使用的被服、衣物、浴巾、浴垫等应一人一用一灭菌，衣物保持清洁，污染随时更换。4、新生儿专用眼药水及皮肤用药应一婴一用。5、连续使用的湿化

5、瓶、呼吸机湿化罐应每日更换无菌水，呼吸机管路每周更换，污染时随时更换，由CSSD回收处理。工作人员知晓呼吸机消毒流程。6、蓝光箱及婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，滤网及时清洁，定期更换；使用中应每日更换湿化液，湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）应消毒。每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒。工作人员知晓婴儿保温箱清洗流程。7、雾化器、防护面罩、氧气管、体温表、吸痰管、听诊器等应固定，不能固定使用的应一人一用一消毒。一次性用品严禁重复使用。8、医务人员在诊疗过程中应严格执行无菌技术操作原则和手卫生规范。9、医务人员在接触患儿前应严格执行手卫生。诊疗和护理操作时，应当以先早产儿后足月

6、儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。感染患儿进行诊疗、护理时由专人分组进行，感染患儿的物品、使用的仪器设备相对固定，用后消毒或灭菌。10、发现不明原因或特殊感染的患儿应按传染病管理实施单间隔离，专人护理，隔离标识明确。11、有日常清洁制度并落实，各种清洁消毒记录齐全，保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30min,通风不良可使用空气消毒器进行空气消毒，动态消毒机有运行记录，出风口、滤网定期清洁无灰尘。12、手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、门把手、洗手池、床旁桌等，每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。地面每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时随时清洁或消

7、毒。窗台、墙面每天至少湿式擦拭1次及有明显污染时随时清洁或消毒。13、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。3、奶具符合要力4、呼吸每周未营扣0.5夕5、查看每项扣箱清洗）0.5分。6、一次7、洗浴分，患J8、工作次扣2夕9、未执体表面、管、动系不洁每4未终末4毒记录Ir10、对特3分，为物品未施不到11、工作监护区212、洁具处理，i手卫生管理（10分）1、手卫生设施设置符合相关要求，达到有效、齐全、使用便捷。2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正确。3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。4、工作人员手卫生依从率、正确率应达100%o一项

8、不?医务人员职业安全防护（5分）1、工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施。2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要时戴医用防护口罩、护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等。3、职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范。4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓。一项做7抗菌药物临床应用的管理（5分）1、按照抗菌药物临床应用指导原则要求，掌握抗菌药物质量和预防用药指征，选用的品种及给药方案正确、合理执行抗菌药物分级管理制度。2、治疗性使用抗菌药物前应及时病原学检查（细菌培养、PCT）。抽查病方未按要力多重、泛耐药菌医院感染控制（8分

9、）1、执行医院多重耐药菌感染患者预防控制相关规定，科室落实多重耐药菌医院感染的预防控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁及环境消毒制度，工作人员对相关措施知晓。2、对微生物室报告的多耐患者有接触隔离医嘱，有登记及接触隔离的标识，晨会交班，各种措施落实有记录。3、暖箱隔离，物品尽可能专用或用后消毒。外出检查时，应通知相应科室做好接触隔离措施。一项不?治疗准备室、治疗室及安全注射管理（7分）1、室内布局合理，环境清洁，物品摆放有序。2、落实安全注射制度。治疗使用的非一次性盛放皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，小包装瓶装消毒液一用一废弃，使用时间在有效期内。3、无菌物品必须一人一用一灭菌，有效期内使用打开的无菌物品注明时间，使用时间不得超过24小时,抽出的药液、开启的静脉输入的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，做到一人一针一次性使用。一项不?医疗废物管理（5分）1、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2、医疗废物分类、收集、暂存、登记符合国家规定。3、包装贮存容器规范使用，容器清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度，记录齐全。1、发现行为的W2、分类分，容詈清洁每,3、查看扣0.5，