儿童福利机构社会工作服务相关表格记录表材料.docx

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1、儿童初始预估记录表编号儿童姓名时间年月日地点口留观室口上午时间：口评估室口下午时间：口生活区（）口晚上时间：口其他评估过程记录养育评估（儿童自理能力、照料需求，入院安置区域）医疗评估（儿童目前身体状况，用药情况、）康复评估（儿童活动能力、康复需求）教育评估（儿童就学情况、学习能力、就学需求）社会工作评估（儿童生理、心理状况、适应能力、是否危机介入）评估分析和结论记录评估人签字日期儿童季度评估记录表儿童姓名性别年龄安置区域季度时间从至季度综合描述分析及后续工作安排社工签名日期儿童结案评估记录表儿童姓名编号结案类型国内收养口涉外收养口回归原生家庭口转入其他福利机构口成年后社会安置或转介口死亡口服务

2、时间从至1评估内容养育评估医疗评估康复评估教育评估社会工作评估综合陈述结论口可以结案口结案前还需完成社工签名日期个案工作接案记录表服务对象姓名社会工作者姓名日期/时段年月口时分时分地点服务对象来源及接受服务意愿来源：口主动求助口转介口机构内口寄养口收养说明：接受服务意愿：不愿意接受服务口愿意接受服务口不适用说明：（不愿意接受服务或不适用请说明）服务对象情况服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）服务对象困境及需要社会工作者建议危机程度低口中口高说明：紧急服务口需要说明：口不需要社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期附录E个案工作预估表服务对象姓名社会工作者姓名一、

3、背景资料（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法二、服务对象问题及需要分析（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍三、服务目标四、服务内容社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期注：此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成。个案工作计划表服务对象姓名社会工作者姓名概述问题呈现及原因分析目的（与服务对象商议后制定）服务模式目标、介入策略、工作进度评估方法社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期个案工作过程记录表服务对

4、象姓名社会工作者姓名日期地点次数第次时段服务形式介入目标介入过程（概述）.介入小结下次介入计划与建议督导者意见社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期个案工作评估表服务对象姓名社会工作者姓名接案日期结案日期以下内容由服务对象填写一、您接受了社会工作者的哪些服务？二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？口是说明：口否三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩）非常满意口满意口一般口不满意口非常不满意四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）完全没有改善完全解决12345678910五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请

5、在答案处打钩）完全达成（）原因说明：部分达成（）原因说明：未能达成（）原因说明：六、其他评价及建议服务对象（签名）日期以下内容由社会工作者填写一、目标达成情况（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能力提升等）二、总结与反思社会工作者（签名）日期以下内容由督导者填写对服务评价社会工作者表现评价督导者建议督导者（签名）日期个案工作结案表服务对象姓名社会工作者姓名接案日期结案日期介入过程及现状总结服务时间跨度、服务次数、服务方式服务对象的情况变化，问题解决程度目前服务对象的意愿、情绪、期望等社会工作者观察、总结目标达成情况结案原因口目标达到口社会工作者认为不适合继续跟进口服务对象不愿意继续

6、接受服务口其他情况口超出服务范围说明：说明：说明：服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务口是口否结案后回访跟进计划社会工作者（签名）日期服务对象（签名）日期督导者（签名）日期小组工作计划书基本信息小组名称编号服务对象服务人数日期/时间地点小组性质人员安排（分工与职责）单元（节）数共单元（节）背景L需求调查2.问题分析3.政策依据4.服务方向理论依据（阐述在小组服务中，运用了什么理论，以及理论在小组服务中是如何发挥作用的。）小组目标招募方法各单元小组设计大纲单元（节）次单元（节）名称单元（节）目标主要活动内容时间配置人力123预计困难与解决方法小组评估（评估主体、评估对象、评估内容、

7、评估方式等）审批签署社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期小组工作单元（小节）计划书基本信息小组名称编号单元（节）数第单元（节）本单元（节）主题日期/时间地点目标流程时长名称目标内容及具体操作方式所需物资工作人员预计困难与解决办法督导意见签名社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期小组工作过程记录表基本信息小组名称编号日期/时间地点社会工作者姓名协助人员出席人数单元（节）数第单元（节）小组性质过程记录时间段及环节目的过程分析小组成员反馈（可采用问卷等多种方法）小组分析（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等：小组活动内容、方式等；小组组员的参与、投入和其他表现等；工

8、作人员态度、投入和专业性等各种表现等）目标达成情况工作反思（可从价值观、理论及技巧等方面进行专业反思）下单元跟进（在下一单元（节）中需要发扬或利用哪些优势，注意解决或跟进哪些问题，以及在专业价值观、理论、方法技巧、工作内容等方面做出哪些调整，在此处应予以简短说明；如果是最后一单元（节），此部分可省略）督导意见签名社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期小组工作评估总结报告基本信息小组名称编号服务对象服务人数聚会地点社会工作者姓名时间单元（节）数共单元（节）小组性质出席情况单元数123456789平均值出席人数出席率目标达成情况参加者满意度分析（请根据小组满意度调查表总结此栏内容，需包含对活动内

9、容/形式、时间、频次、地点、工作员态度/能力、自我参与程度等的满意程度）小组分析（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等；小组活动内容、方式等：小组组员的参与、投入和其他表现等：工作人员态度、投入和专业性等各种表现等；工作员（或者说小组所在）的机构的人、财、物的投入等各种表现）其他建议（如筹备策划、人员分工、资源动员与科学合理使用、专业性、本土化、知识建构、内容设计或其他方面的情况及建议等，请在此栏填写）工作反思（可从价值观、知识及技巧等方面进行专业反思）跟进计划（追踪评估计划）督导意见结束签署社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期中心/项目负责人（签名）日期注：请

10、将评估工具（如评估问卷、评估量表、访谈提纲等）附后。社区活动计划书活动基本信息活动名称活动地点及场次工作人员名社工名志愿者参与对象活动日期及时间活动类别口儿童融入活动口宣传活动志愿者活动其他（注明）其他需说明情况活动目标活动理念整体目的具体目标1、2、3、活动安排内容/环节安排负责人完成日期备注前期筹备活动流程后期总结评估方法评估项评估指标及方法备注填表社工填表日期督导/主管批注建议及意见签名及日期社区活动报名表活动名称：活动日期及时间：活动名额：负责社工姓名：姓名性别年龄电话住址总人数:附录P活动签到表活动名称：活动日期及时间:负责社工姓名：序号姓名日期：日期：日期：123456789101112131415总出席人数注：出席V缺席X迟到O社区活动终期报告社区活动基本信息活动名称活动地点活动日期及时间活动类别口儿童融入活动口宣传活动口志愿者活动口其他（注明）参与对象工作人员名社工名志愿者活动出席人次活动评估序号评估项评估结果1目标达致分析需要回应计划书的具体目标2参与者评估从参与度、氛围、难易程度、活动进程等分析3困难及解决困难：解决：4反思或收获社工从活动开展情况中得到的反思