湖南师大附中2023级新生特异体质调查表.docx

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湖南师大附中2023级新生特异体质调查表姓名性别出生年月学生基本信息现住址（精确到小区）监护人姓名工作单位电话父亲母亲身体情况身体情况简介：特异体质情况：长于异质提求家关特体所要说明：1、特异体质：1）严重疾病如：心脏病、严重常发哮喘、高血压、癫痫等。2）肢体残疾和身体发育畸形（有残疾证需要将残疾证编号写上）。3）严重过敏史。4）心理疾病如：抑郁症、强迫症、携病等。5）其它。2、以上情况属于学校内部摸底，不与升学挂钩。摸底内容学校将严格执行保密管理。请家长如实填写并签字。3、请将此表打印填写好，在分班后军训报到之日上交班主任。家长签字：时间：年月日