湖南省房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查机构确定申请表.docx

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1、湖南省房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查机构确定申请表机构名称:填报日期:湖南省住房和城乡建设厅制填表须知一、湖南省房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查机构延续确定申请表系在本省行政区域内工商注册独立企业法人申请审查机构延续确定的专用表格。二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改，如各页纸张不够，可加附页。三、企业申请审查机构延续确定时需提交本表，并须提交相应附件材料。申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。四、企业填报材料必须真实，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。五、本表一式三份。审查机构法定代表

2、人声明本人郑重声明：本机构此次填报的湖南省房屋建筑和市政基础设施工程施工图审查机构延续确定申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次审查机构申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。法定代表人：（签名）审查机构（公章）年月日一、申请情况机类及查围原构别审范次请构别审范剧此申机类及查适法定代表人（签名）公章二、机构基本情况机构名称工商注册时间营业执照注册号注册资本（万元）通讯地址邮政编码联系电话及传真机构类型法定代表人技术负责人人员情况总人数：人审查人员总数：人60岁以

3、下审查人员：人60岁以上审查人员：人高级职称：人中级职称：人一级注册建筑师：人一级注册结构工程师：人注册岩土工程师：人其它勘察设计注册工程师：人内设机构三、法定代表人情况姓名性别年龄身份证号学历毕业院校及毕业时间所学专业技术职称审查专业从事本专业工作年限注册专业及等级注册证书编号及印章注册号原工作单位联系电话电子信箱学习和工作简历（本人签字）四、技术负责人情况姓名性别年龄身份证号学历毕业院校及毕业时间所学专业技术职称审查专业从事本专业工作年限注册专业及等级注册证书编号及印章注册号原工作单位联系电话电子信箱学习和工作简历（本人签名）五、审查人员一览表序号姓名性别年龄学历审查专业技术职称从事本专业

4、工作年限注册专业及等级身份证号码备注注：1.请按房屋建筑、市政基础设施工程各专业审查人员分类填写并统计。备注栏填写审查人员聘任情况，分为续聘、新聘两种情况。2.本表中属于新聘，且未取得湖南省住房城乡建设厅颁发的审查人员资格认定印章的需填写“新聘审查人员基本情况及业绩表二六、技术装备一览表设备名称单位数量规模及型号设备购置日期七、新聘审查人员基本情况及业绩表姓名性别年龄身份证号学历毕业院校及毕业时间所学专业技术职称审查专业从事本专业工作年限注册专业及等级注册证书编号及印章注册号（需加盖注册印章）从事勘察设计工作经历起止时间工作单位所在专业技术岗位职务（职称）备注本人完成主要业绩概况序号项目名称项目规模及技术指标起止时间本人在项目勘察设计中所起作用项目完成单位及资质等级勘察设计效果备注本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。本人签字：注：“本人在项目勘察设计中所起作用“栏填写项目负责人，专业负责人、主要设计人。”项目完成单位及资质等级系指聘用审查人员主持完成相应勘察、设计项目业绩的单位。