临床用血医学文书管理制度.docx

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1、临床用血医学文书管理制度根据卫生部医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范及病历书写基本规范二级医院评审标准实施细则等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。一、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书。二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。三、医师应当规范填写输血治疗知情同意书1、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署输血治疗知情同意书。2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意

2、书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。3、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，上报医务科，经请示院领导批准后，可以立即实施输血治疗。4、输血治疗知情同意书中须明确其他输血方式的选择权。5、输血治疗知情同意书中可明确同意输血次数。四、临床用血申请单由中级以上职称人员填写申请，并根据备血量，要有各级审批签字。具体申请详见我院临床用血申请审

3、核管理制度五、输血相关病程记录1、输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应证的评估情况详细记入病程记录；包括患者的症状、体征、血色素等。2、在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历：内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据输血不良反应回报单内容逐项填写，及时将输血不良反应回报单返回检验科，并由检验科报送修水县血库。3、经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；包括症状、体征、红细胞、血红蛋白是否有改善，评估有无继续输血指征等。六、各种输血医疗文书的保管1、临床用血申请单交修水县血库保管、输血不良反应报告单输血治疗知情同意书等存放在病历中保管；2、输血治疗知情同意书输血交叉配血报告单输血记录单以及输血前检查报告单随住院病历保存。门急诊输血患者需建立门急诊病历，由医院保管，不能使用通用门诊病历。