东北师范大学单一来源采购申请表-招标.docx

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1、东北师范高校单一来源选购申请表申购单位：年月日选购项目名称预算金额口人民币口美元（万元）经费来源申购项目负责人联系方式指标参数拟定人联系方式申请单一来源选购理由科研仪器设备选购竞争性项目任务书中明确指定了设备唯一品牌或生产厂家竞争性项目合同书中明确指定了设备唯一品牌或生产厂家其它选购只能从唯一供应商处选购。发生了不行预见的紧急状况不能从其他供应商处选购。必需保证原有选购项目一样性或者服务配套的要求，须要接着从原供应商处添购，且添购资金总额不超过合同选购金额10%o选购内容（项目背景）选购内容包括：一、选购说明（申请理由作为公示内容，必需仔细填写）；二、专家论证看法表；三、项目相关合同复印件。申

2、购单位负责人（签字）：（公章）经费主管部门负责人（签字）：（公章）财务处负责人（签字）：（公章）资产处（仅限货物类）负责人（签字）：（公章）：选购中心愿见负责人（签字）：（公章）学校招标与选购工作领导小组看法领导签字：年月日备注：此表仅用于学校集中选购限额以上，须要干脆选购单一来源选购的项目；本表一式一份，除签字外均需电脑打印；凡选购预算达到政府选购公开招标限额标准（200万人民币）的选购项目，需报请学校招标与选购工作领导小组审核同意；本表纸质版报选购中心407室，电子版发送至zbbnenu.edu,询问电话85099967o附页：关于要求采纳单一来源选购方式的说明政府选购与招标管理中心：我单

3、位申报下列货物/服务选购项目无法按政府选购法规定程序组织实施招标选购。特申请采纳单一来源选购方式实施项目选购，请按规定对下属内容赐予办理审核公示。一、项目名称：XXXXXX（货物或服务）二、项目内容及技术指标：XXXXXX三、本次选购拟谈判供应商：XXX（品牌或供应商）四、申请单一来源选购方式的理由：XXX品牌（或供应商）具有XXXXXXXXXXXXXXXXXX唯一性，其他品牌（或供应商）无法满意此项目技术指标。（本段作为公示内容，必需依据项目实际状况写明唯一性理由，确保其他潜在供应商无法提出质疑）五、专家论证看法表（附后）六、拟谈判供应商近期相关项目合同复印件（附后）技术参数拟定人签字：项目

4、负责人（签字）:XXX单位（盖章）年月日单一来源选购专家论证看法表（格式）选购单位：时间：年月0选购项目名称单一来源类型单一品牌口单一供应商口专家1论证看法该项目世界上只有供应商（或XXXX品牌）能够满意。综上所述，建议该项目采纳单一来源方式进行选购。专家姓名：职称：工作单位：专家2论证看法建议该项目采纳单一来源选购方式专家姓名：职称：工作单位：专家3论证看法综上所述，建议该项目采纳单一来源选购方式专家姓名：职称：工作单位：说明：单一来源选购必需有3-5名专家（中级职称以上）论证看法。项目相关合同复印件说明：1.必需为相同项目的销售合同2 .必需为近期的销售合同3 .必需为三份不同销售对象的销售合同