零售企业连锁门店换证申请表.docx

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1、零售企业（连锁门店）换证申请表拟开办企业名称：台州市路桥*大药房（普通合伙）隶属部门（签章）:申请日期：20*年*月*曰申请人林*联系电话158*拟办地址台州市路桥*街道*路*号经营方式冬售单体单.体经济性质非法人企业法定代表人职称身份证企业负责人林*职称身份证3303*质量负责人（质管员）林*职称无身份证3303*是否设置中药饮片配方是是否有临方炮制的设施与设备否营业面积*平方米仓库面积常温库：阴凉库：冷库：经营范围处方药与非处方药:中药材、中药饮片、中成药、化制剂、生化药品、生物制品（除疫苗）,学药制剂、抗生素驻店药师信息姓名身份证号职称职业准入资格雷*33()3*药师无林*3303*JE

2、注册执业药师（中药）林*33()3*注册执业药师（药学）从业人员情况表序号姓名岗位学历所学专业是否为执业药师药学职称/等级证书备注1郭*保管保养更中药学无/无2李*销售人员医士无/无主要设施设备情况名称型号数量空调*1冰箱*1阴凉柜*1温湿度计*1冰箱用温度计*1灭火器*2俄称1防鼠笼1灭蝇灯1计算机*1切片机*1粉碎机*1规章制度目录名称实施时间药品采购管理制度2Q*月*药品验收管理制度20*年*月*曰药品陈列管理制度20*年*月*口药品养护管理制度20*年*月*日药品销售管理制度20*年*日供货单位和采购品种的审核制度20*年*月*日处方药销售的管理制度20*年*月*曰药品拆零的管理制度2

3、0*年*月*曰特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理制度20*年*月*口记录和凭证的管理制度2Q*f=F*曰*口药品销售的操作规程ZU4月口营业场所药品陈列及检查的操作规程20*年*月*曰营业场所冷藏药品存放的操作规程20*年*月*口计算机系统的操作和管理的操作规程20*年*月*曰药品零售企业GSP认证申请企业名称台州市路桥XXX有限公司经济性质企业性质地址台州市路桥区XXX街道经营方式零售单体-单体邮编318020经营范围处方药与非处方药:中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、沆生素制剂、生化药品、生物制品开办时间20XX-XX-XX职工人数4上年销售额Xx法定代表人李四职务Xx执业

4、药师或技术职称XX企业负责人张三职务Xxx执业药师或技术职称执业药师质量负责人赵五职务Xxx执业药师或技术职称Xxx联系人联系电话传真手机138576XXXXXX企业基本情况Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx经营场所,仓储，验收养护设施，设备情况表营业场所及办公生活用房营业用房面积办公用房面积生活用房面积备注80Xx药品储存用仓库仓库总面积中药库面积西药库面积冷柜容量冷柜数量5030XxXxXx其他中药饮品分装室而积特药专库（柜）面积验收养护而积序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1张三企业负责人大专中药学星执业药师2赵五质量负责人大专查初级药师驻店药师名称身份证号职称职业

5、准入资格张三3303*JE注册执业药师（中药*赵五3303*药师无*-序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1郭*保管保养员中专中药学无/无2李*销售人员医土无/无企业配备设施，设备目录情况表序号名称型号数量1XXXXXXX2XXXXXXXX授权委托书台州市市场监督管理局：我单位现全权委托张三身份证号:0100,到台州市市场监督管理局-路桥受理点办理药品零售企业GSP申请事项。授权期限自2017年XX月XX日至2017年12月31日法定代表人（投资人）签字：李四（单位盖章）：2017年XX月XX日（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）台州市市场监督管理局：本单位承诺为申请药品

6、零售企业GSP申请事项而提交的所有申报资料均真实有效，否则本单位愿承担由此引起的一切法律后果。法定代表人（负责人）签字：李四（单位盖章）：2017年XX月XX日授权委托书台州市市场监督管理局：我单位现全权委托一张三身份证号:0100,到台州市市场监督管理局-路桥受理点办理药品零售企业验收申请事项O授权期限自2017年XX月XX日至2017年12月310法定代表人（投资人）签字：李四（单位盖章）：2017年XX月XX日（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）声明台州市市场监督管理局：本单位承诺为申请药品零售企业换证申请事项而提交的所有申报资料均真实有效，否则本单位愿承担由此引起的一切法律后果。法定代表人签字：李四企业负责人签字：张三质量负责人签字：赵五（单位盖章）：2017年XX月XX日