脑梗死的诊疗规范指南规范.docx

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1、脑梗死的诊疗规范指南规范脑梗死的诊断需要结合病史、体征和辅助检查。常用的辅助检查包括脑CT、MRI、颅内血管造影、脑电图、心电图、血常规、凝血功能、血脂、血糖等检查。其中，脑CT和MRl是最常用的检查方法，可用于确定梗死部位、病变程度和病变类型。颅内血管造影可用于明确病变的位置和程度，血常规和凝血功能可用于排除出血性脑卒中。血脂和血糖等检查可用于评估患者的全身情况和危险因素。三、治疗原则：脑梗死的治疗原则是尽早诊断、尽早治疗。治疗的目标是恢复脑功能、预防复发和并发症。治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。药物治疗包括溶栓治疗和抗血小板治疗，介入治疗包括血管成形术和血管内溶栓治疗，手术治疗包

2、括颅内血肿清除术和颈动脉内膜剥脱术等。治疗方案应根据患者的具体情况制定，包括病变部位、病变程度、病变类型和患者的年龄、全身情况等因素。四、预防措施:脑梗死的预防措施包括控制危险因素、生活方式改变和药物预防等。控制危险因素包括控制高血压、糖尿病、血脂异常等慢性疾病，戒烟限酒等不良嗜好，保持健康的饮食和适当的运动。生活方式改变包括避免长时间坐卧不动、保持心情愉悦等。药物预防包括抗血小板药物、抗凝药物等。预防措施的实施可有效降低脑梗死的发病率和死亡率，提高生活质量。血液检查是与脑血管病危险因素相关的重要检查，包括血常规、血流变、血生化等。这些因素包括高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等。神

3、经影像学检查是诊断脑梗死的重要手段。脑CT可以显示病灶的低密度、局部脑组织肿胀和致密动脉影等特征。脑MRI能更早地发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。DSA.MRA和经颅多普勒超声等检查可以寻找脑血管病的血管方面的病因。脑脊液检查一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常，但在梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高。少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。急性脑梗死的治疗原则是综合治疗及个体化治疗，针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。治疗措施包括改善和恢复缺血区的血液供应，预防和治疗缺血性脑水肿，早用脑细胞保护治疗，加强护理和防治并发

4、症，预防脑梗死再发，积极进行早期规范的康复治疗等。在一般治疗中,需要维持生命体征和处理并发症，如血压升高等。2 .吸氧和通气支持：对于脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者，需要气道支持和辅助通气，以帮助受累者呼吸。3 .血糖：应该经常检查血糖，当血糖超过11.ImmolZL时,应该立即进行胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmolL以下。4 .脑水肿：脑水肿多见于大面积梗死，一般在发病后3-5天达到高峰。治疗的目标是降低颅内压力，维持足够的脑灌注,并预防脑疝的发生。可以使用20%甘露醇125-250ml/次静脉注射，6-8小时1次；对于心、肾功能不全的患者，可以改用吠塞米20-4Omg静脉注射，6-

5、8小时1次；可以酌情同时应用甘油果糖250-500ml/次静脉注射，1-2次/日；还可以使用注射用七叶皂普钠和白蛋白辅助治疗。5 .感染：急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。6 .上消化道出血：高龄和重症卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规使用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂）；对于易发生消化道出血的患者，应该进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。7,发热：对于中枢性发热的患者，应该以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时可以予以人工亚冬眠。8 .深静脉血栓形成：对于有发生

6、DVT和PE风险的患者，可以进行预防性药物治疗，首选低分子肝素4000IU皮下注射,1-2次/日；对于发生近端DTV、抗凝治疗症状无缓解的患者,应该给予溶栓治疗。9 .水电解质平衡紊乱：进行水电解质检测并及时加以纠正。10 .心脏损伤：脑卒中急性期应该密切观察心脏情况，必要时进行动态心电图监测和心肌酶谱检查。IL癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。3.特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。1.静脉溶栓治疗：适应证包括尽早开始溶栓治疗，在症状发生的4

7、-6小时内可以预防大面积脑梗死，挽救缺血半暗区和低灌注状态。年龄应小于75岁，无意识障碍，但对基底动脉血栓，即使昏迷也不禁忌。脑CT扫描应该排除脑出血，且无神经功能缺损相对应的低密度区。溶栓治疗可以在发病后6小时以内进行，若是进展性卒中可以延长到12小时以内进行。患者家属需要签字同意。禁忌证包括：单纯性共济失调或感觉障碍；临床神经功能缺损恢复快；活动性内出血、出血性素质和疾病、凝血障碍性疾病和低凝状态；口服抗凝药物、凝血酶原时间15s、48小时内使用过肝素、部分凝血活酶时间延长和低蛋白血症；颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血和脑出血；6个月内有过脑血管病史，但无明显肢体瘫痪的腔隙

8、性梗死不受影响，6周内做过大手术或有严重创伤；治疗前血压明显增高，收缩压24kPa(180mmHg)或舒张压14.66kPa(lIOmmHg);其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者、3周内有胃肠道及泌尿系出血或活动性肺结核者、月经期、妊娠期、产后10天以内、严重的肝、肾功能障碍者、血小板数10万者、溶栓药物过敏者和急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。溶栓常用的药物包括尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活物。尿激酶(UK)的使用剂量为100万150万IU加生理盐水100200ml,持续静点30分钟。重组组织型纤溶酶原激活物的一次用量为0.9mgkg,最大剂量90mg,10%的剂量静脉推注，其余剂量

9、在约60分钟内持续静脉滴注。溶栓并发症包括梗死灶继发性出血或身体其他部位出血、致命性再灌注损伤和脑水肿以及溶栓后再闭塞。动脉溶栓适用于发病时间在6小时内的大脑中动脉等大动脉闭塞引致的严重卒中患者。抗血小板聚集常用药物包括阿司匹林和氯此格雷。对于行溶栓的急性脑梗死患者，应在48小时之内服用阿司匹林100-325mgd,但一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。氯叱格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林，可口服75mgd不建议将氯嗽格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血卒中。抗凝治疗主要包括肝素、低分子肝素和华法林。脑保护治疗包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控制型钙通道阻断剂、兴奋

10、性氨基酸受体阻断剂和镁离子等。这些药物可以通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。但是，大多数脑保护剂在动物实验中显示有效，上缺乏多中心、随机双盲的临床试验研究证据。血管内治疗是一种新近问世的技术，包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等。对于颈动脉狭窄70%的患者,如果神经功能缺损与之相关，可以考虑进行血管内治疗。然而,由于目前尚没有长期随访的大规模临床研究，因此应慎重选择。外科治疗是一种介入疗法，用于治疗脑梗死和颈内动脉狭窄。该治疗方法借助于数字减缩造影机(DSA),在电视导向下,将小导管送至脑内病变处，进行检查、诊断及治疗。康复治疗应该在早期开始，等病情稳定后，应该积

11、极进行康复知识和一般训练方法的教育。在卧位时，上肢应处于轻微外展位，肘轻屈，肩胛处、前臂和手用枕头支托，掌心向上，使前臂保持旋后位，防止肩胛骨后撒。下肢骨盆、臂部用枕头支托，防止下肢外旋和骨盆后坠。如果下肢伸肌张力高，应采取侧卧位。在患侧卧位时，患侧肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如果手指屈曲，肌张力高，大拇指与其他4指用布卷或纸卷隔开。下肢稍屈曲，脚掌与小腿尽量保持垂直。在健侧卧位时，患侧上肢下垫一枕头，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。为了减轻病残率，提高生存质量，应该鼓励患者树立恢复生活自理的信心，并配合医疗和康复工作，争取早日恢复。针灸、按摩、理疗等也可以作为辅助治疗。在医生的指导下，可以尽早适度进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼，即对患肢近端和远端进行按摩，帮助患肢关节做被动关节活动训练。根据病情，应该鼓励患者多用患肢，并让患者用健手帮助患手锻炼。逐渐进行翻身训练、坐位训练、站立训练和行走训练。手的功能训练可以借助于运动器械训练，反复练。