深圳市龙华区深圳北站港澳青年创新创业中心入驻及办公场地费用申请表.docx

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1、附件1深圳市龙华区深圳北站港澳青年创新创业中心入驻及办公场地费用申请表填表日期：年月日入驻方式：港澳青年团队（含个人）港澳青年企业口企业名称（请按营业执照上的信息填写）/团队名称（拟注册企业名称，如无则填写团队负责人姓名，例如XXX团队）：法定代表人/负责人姓名：性别：男女口证件类型证件号码户籍所在地：中国香港口中国澳门口内地口（请填写所在地）：其他口（请填写所在地）：联系电话：E-mail：微信号：最高学历毕业院校：毕业专业：在校时间：年月日一年月日申请场地使用时长（单位：年）:是否计划申请办公问：是口否口计划使用卡位数：是否在龙华区已有产业用房（如办公场所、工厂等）：是口否口是否巳在龙华区

2、享受过政府部门的房租资助：是口:请填写资助金额、面积否口企业注册时间（企业必填项）：年月日工商注册情况：已注册在龙华区内口已注册在非龙华区但可迁入口未注册口其他：注册资本（企业必填项）：企业注册地址（企业於填项）：市区企业性质（企业必填项）：国营企业口民营企业口其他类型：知识产权情况（如无则填写“零”，如填写则需附上材料证明）：专利数：个；软件著作权：个；其他：个。行业类别：口电子信息口人工智能口生命健康口时尚创意其他：经营范围（主营业务）：主要产品：网址（如有）：企业/团队人员总人数股东中港澳户籍人数股东中内地户籍人数核心成员情况（核心成员指股东或高层管理人员）（企业填写要求：含法定代表人；

3、请按商事主体登记及备案信息内成员信息填写，监事除外）：姓名职务身份证/护照号回乡证（港澳成员需填写，如无请注明原因）最高学历毕业院校和专业联系方式年度总产值（企业必填项）：万元年度纳税总额（企业必填项）：万元是否纳税和缴纳社保满一年（企业必填项）：是口否企业/团队或股东个人是否享受过创业政策补贴：是口否口企业/团队或股东个人曾获政府科技、人才等项目支持情况，或创新创业大赛奖励情况（如有）：您希望提供的服务（可多选）：口工商注册服务口人力资源服务口财税、法律服务口项目投融资服务口补贴申请服务口产品推广服务口行政审批咨询口高新认定服务口创业培训课程其他企业/团队核心成员的社会职务（如有,例如人大政

4、协、社会组织任职等）个人声明（团队负责人或企业法人）本人保证所提供的电子信息和纸质材料的内容真实有效。如因提供不真实、虚假的、伪造的材料，本人愿意承担相关法律责任。（该项需申请人手写签名，打印或其他样式视为无效签名）申请人签名：项目孵化发展预期（6个月内）（可多选）完成龙华区内注册口产品开发并销售口获得5个或以上的商机客户口完成至少1项及以上知识产权或政策申报完成一轮融资口其他：运营单位意见（由深圳北站港澳青年创新创业中心运营单位填写）年月日主管部门意见（由深圳北站港澳青年创新创业中心主管部门填写）年月日备注（请仔细阅读并根据要求填写）：1 .本人（团队）同意将本申请材料向依法审批工作人员和部

5、门公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳北站港澳青年创新创业中心主管部门免于承担责任；2 .表格内除有“如有”字样的选项外，其余都为必填项，其中以港澳青年团队（含个人）的形式申请除有“如有”和“企业必填项”外，其余都为必填项，若有漏填、少填则视为无效表格；3 .选择框请统一填写“4”，使用其他符号视为无效填写；4 .港澳青年：指18至45周岁、且具有香港或澳门永久性居民身份的个人或港澳高校全日制在籍就读或毕业（五年内，本科及以上）的内地居民；港澳青年团队：指核心成员（核心成员指股东或高层管理人员）50%以上（不含本数）为港澳青年的创新创业团队；港澳青年企业：指企业核心成员（核心成员指股东或高层管理人员）50%以上（不含本数）为港澳青年，且扣除风投机构持股外，港澳青年持股50%以上（不含本数），并在市场监管部门依法登记注册成立的企业；5 .核心成员：指股东或高层管理人员，其中入驻方式为企业的以商事主体登记及备案信息为准（除监事外的其他成员）；6 .请勿随意改动表格格式及删减内容，否则按无效申请处理。