2022年全市医疗保障基金监管工作计划.docx

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1、2022年全市医疗保障基金监管工作计划为深入贯彻省、市医疗保障局决策部署，加快医保基金监管制度体系建设，常态化开展打击欺诈骗保工作，切实维护医保基金安全，不断提升人民群众幸福感、获得感和安全感。根据省、市医保局关于做好医疗保障基金监管工作相关文件精神，结合我市实际，特制定2022年医疗保障基金监管工作计划。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以习近平总书记对医保工作的一系列重要指示批示精神为根本遵循，坚持以人民为中心的发展思想，以医保基金监管示范工程创建为统揽，以创成市政府法治建设先进单位为目标，坚持以稳为主、稳中求进总基调，进一步推动制度规范水平、基金安全可持续、依法监管能

2、力显著提升，切实提高基金使用绩效，压降参保群众就医购药负担，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。二、重点工作（一）开展基金监管常规检查。一是现场检查全覆盖。以日常检查聚焦重点，网格化包片分工，持续保持高压态势，对全市所有定点医药机构开展“全覆盖”现场检查，覆盖率达到100%,切实保障基金安全。二是进一步健全医保经办机构结算支付审核负面清单制度，防范和化解运行风险，依据协议加大经办稽查审核力度。三是采取随机、重点抽查，综合运用智能监控、突击稽查、专家审核等方式，对单笔医疗费用大于5万元的住院费用按不低于5%的抽查比例进行审核。四是针对不同对象开展重点监管，对公立定点医疗机构违规收费、不合理检查、医

3、疗费用不合理过快增长进行重点检查，坚决遏制浪费医保基金行为；加大对社会办定点医疗机构检查力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等欺诈骗保行为；对定点零售药店，重点检查是否违反药品配售规定、进销存情况，是否存在以药换药、以药换物、医保卡违规兑付现金等情况;对参保人，重点查处医保卡冒名就诊、盗刷、滥刷，通过票据作假骗取基金行为。（二）推进基金监管专项整治。一是开展打击定点医疗机构虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金专项整治行动；二是开展打击医养结合机构内设定点医疗机构虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金专项整治行动；三是开展打击篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药诈

4、骗医保基金专项整治行动；四是开展打击“假透析”诈骗医保基金专项整治行动；五是开展全市各级口腔类定点医疗机构专项检查；六是开展对各类检查化验项目“反浪费、反过度”的专项检查。（S）深化两同四不”实践活动。一是加强培训，增强定点医药机构和从业人员纪律意识、责任意识和控费意识。二是组织基金支出关键节点科室、医护人员医保座谈会。规范医保医师、护师、药师使用医保基金行为，研究制定相关管理办法制度。三是依托报纸、微信公众号等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。四是加强宣传。组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，构建全社会共

5、同关注、参与、支持医保基金安全的良好氛围。（四）创建全省基金监管示范工程。加强与纪委监委、卫健、市场监督管理、审计、公安等部门沟通协作，加大与第三方机构合作力度，开展基金监管“千里眼”行动，做细做实基金监管“四大平台”（依法监管、合力监管、借力监管、群众监管）。严格落实基金监管执法制度，推进“双随机、一公开”检查制度，完善举报奖励机制，健全社会监督员制度。做好全省医保基金智能监管系统上线前准备工作，利用智能监管系统对医疗机构、医保服务医师、参保人员的多维度分析，对可疑数据“早报警、早检查、早解决”。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库,促进智能

6、监控提质增效。（五）提升基金监管法治化水平。一是加强医保基金监管理论学习，准确认识大市统筹改革形势，提升医保监管研判能力，适应医保管理新常态；二是依法依规开展基金监督检查，规范行政执法促进医疗服务和经办服务规范化；三是落实基金监管执法全过程记录制度，在检查工作中，通过文字、音像等形式全程记录并整理归档，确保执法规范，及时准确公示执法信息，实现执法全过程留痕和可追溯管理。三、工作要求（一）加强领导、压实责任。医保基金是参保群众的“救命钱”、“保命钱”，加强医保基金监管责任重大，要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，坚决落实医保基金监管主体责任。各定点医药机构要建立健全基金监管工作组织，

7、实行主要领导负总责、分管领导亲自抓的工作机制，切实加强组织领导，统筹推进监管工作。（二）加强学习，提升能力。持续推进基金监管队伍培训，开展基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法、诊疗流程等方面的培训，不断提升监管人员发现问题和识别违法违规行为的能力，全力打造规范化、职业化、专业化监管队伍。办案质量、案卷评比进入市政府法制部门第一方阵。(S)严明纪律、依法处理。监督检查过程中，严格遵守法律法规、严格遵守廉政纪律规定，依法依规开展检查。监督检查发现的违法违规问题,一律依规依纪依法处理。附件:2022年医保基金监管工作任务细化清单附件2022年医保基金监管工作任务细化清单序号工作任务序时进

8、度配合科室1开展基金监管常规检查，实施基金监管“六大”专项整治。二季度：现场检查XX地区定点零售药店、非公立定点医疗机构（含口腔类）；三季度：现场检查其他区域定点零售药店，公立定点医疗机构、打击医养结合机构内设定点医疗机构（含透析、篡改肿瘤患者基因检测）；四季度：各类检查化验项目“反浪费、反过度”的专项检查。每季度按不低于5%的比例审核单笔医疗费用大于5万元的住院费用。综合科结算科信息科内审科2深化“两同四不”实践活动，放大监管事前、事中和“四十佳”示范效应。二季度：开展基金监管集中宣传月活动；配合综合科、医疗科制定医保三师使用医保基金行为规范；处罚结果依据三师规定及信用惩戒办法进行惩处。全年

9、：一月一重点，走进定点医药机构开展培训、宣传，增强定点医药机构和从业人员纪律意识、责任意识和控费意识。依托报纸、微信公众号等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情信息，加大典型案件曝光力度,形成有效震慑。办公室综合科医疗科3探索基金监管方式路径，创建全省基金监管示范工程。二季度：加强智能监控知识库和规则库规范化建设，配合做好全省医保基金智能监管系统上线前准备工作。三、四季度：利用智能监管系统对医疗机构、医保服务医师、参保人员的多维度分析，对可疑数据“早报警、早检查、早解决”。全年：进一步完善、推动“四大平台”建设,强化基金监管网格化力度，根据上级行政部门交办事项进行核实、处理。不断总结经验信息科综合科医疗科教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。4提升基金监管法治化水平，争创全市法治先进单位。二季度：根据国家医保局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知，出台创建方案。全年：开展定点医药机构医保相关法律、法规、政策、制度培训。每月召开稽查人员会议，开展基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法、诊疗流程等方面的培训，讨论分析交流案情，着力提升基金监管科学化、规范化、法治化水平。综合科