县妇幼保健院自备药品知情同意书.docx

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县妇幼保健院自备药品知情同意书（附件1）患者姓名姓名年龄住院号临床诊断自备药品药品名称规格批号效期数量生产厂家批准文号自备药品使用理由医师签名：年月日患者使用自备药品责任本人从自身利益角度考虑要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据患者病情，严格按照用药操作规范使用药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外或并发症：1 .患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。2 .药物自身的不良反应。3 .其他难以预料的并发症和意外情况，例如该自备药品的质量问题。上述情况医师已讲明，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的上述情况，本人自愿承担使用该药后产生的一切责任，放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权本院使用我自备的药品，签字为证。与患者关系：患者或家属签名：年月日科主任审批签字（盖章）：年月日