翔安区残疾儿童康复救助申请表.docx

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1、翔安区残疾儿童康复救助申请表姓名性别出生年月年月监护人电话家庭地址身份证号残疾证号残疾类别：视力口听力口言语口肢体口智力口孤独症口多重口残疾程度：一级口二级口三级口四级口诊断证明口本期康复形式：康复治疗口康复训练口人工耳蜗口辅助器具其他口本期康复训练起止时间：年月日至年月日康复医疗机构名称：电话：票据名称：票据总金额：元其中自费金额：元评估部门建议签名：盖章：年月日申请人或监护人承诺以上信息及提供的相关资料真实有效，如有虚假，自愿退回已享受的补助金，并愿意承担由此产生的一切法律后果。承诺人（签字）：年月日社区（村）意见：盖章：经办人：负责人：年月日镇（街）意见：盖章：经办人：负责人：年月日区残

2、联审批：经审核，市级康复补助元、辅助器具补助元；区级康复补助元、辅助器具补助元。合计补助：元。盖章：经办人：负责人：年月日翔安区“一户多残”低保和低收入家庭生活困难补助申请表申请时间：年月日户主性别出生年月身份证号联系电话家庭住址户籍所在地户籍内残疾人口姓名与户主关系年龄残疾类别残疾等级残疾证号属于低保或低收入残疾人家庭申请生活补助金合计：元（大写：）申请人或监护人承诺以上信息及提供的相关资料真实有效，如有虚假，自愿退回已享受的补助金，并愿意承担由此产生的一切法律后果。承诺人：年月日村（居）委会意见经办人：负责人：（盖章）年月日镇（街）民政部门审核意见经办人：负责人：（盖章）年月日镇（街）残联

3、意见经办人：负责人：（盖章）年月日区残联审批意见经办人：负责人：（盖章）年月日相关申请材料：（I）翔安区“一户多残”低保和低收入家庭生活困难补助申请表一式二份（镇街残联、区残联各存一份）；（2）户口簿、残疾人身份证原件及复印件；（3）残疾人证、低保或低收入证明材料复印件；（4）户主、监护人或残疾人银行账户复印件。翔安区就业年龄段残疾人从事盲人按摩行业场所租金补助申请表法人代表（经营者）情况姓名性别文化程度残疾证号联系电话身份证号户籍所在地家庭住址创办实体状况名称统一社会信信用代码地址证照核发时间申请租金补助：600元Xl人X月=元；800元x2人X月=元；IOoO元x3人（含3人）以上X月=元；合计：元本人声明以上登记信息及提供相关资料真实有效，如有虚假，自愿退回已享受的租金补助，并愿意承担由此产生的一切法律后果。申请人签字（手印）：年月日村（居）委会意见：经办人：（盖章）负责人：年月日镇（街）残联意见：经办人：（盖章）负责人：年-3区残联审批意见：经办人：（盖章）负责人：年日