需要提供的资料试点制定标准、考核区县初复审.docx

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1、需要提供的资料（试点制定标准、考核。区县初复审）：一、师承（还没出师）、多年实践人员：1、申请表；2、白底证件照电子版；3、身份证扫描件+复印件（面试带原件）；4、两名推荐老师（一名指导老师+一名师承老师医师资格证原件、复印件）或连续跟师学习、从事中医实践活动满5年证明（居委会）或10名以上患者推荐）；5、传承人医术特点、渊源脉络的介绍及证明材料。二、已取得本省传统医学师承出师、乡村医生执业资格、传统医学医术确有专长证书的中医药专长人员：1、申请表；2、白底证件照电子版；3、身份证扫描件+复印件（面试带原件）；4、传统医学师承出师、乡村医生执业资格、传统医学医术确有专长证书扫描件+复印件。（面

2、试带原件）寄件地址：收件人：周主任北京市朝阳区小关街道北四环东路108号千鹤家园1号楼2401室中医医学医术确有专长考生临床实践年限证明考生身份证号：从年月至年月依法在单位）从事中医临床实践，特此证明。负责人：（签字）单位（盖章）：年月日中医医术确有专长人员医师资格考核申请表所在县（市）区:姓名性别女民族生月出年籍贯政治面貌参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号单位名称通讯地址家庭住址联系电话传真电子邮件申请技术方：治疗范围个人简历起止年月学习（工作）单位、拜师、祖传师承毕、结业、专长本人技术专长述评指导老师初审意见印章年月日中审核意见印章年月日1 .一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要

3、具体、真实，字迹要端正清楚。2 .表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3 .相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4 .个人简历应从小学写起。掌握中医医术确有专长诊疗技术证明证明人姓名被证明人姓名证明人单位证明人电话单位电话证明人医师资格证书编号：被证明人技术专长评述（详细评述被证明人的专长技术是否符合中医医学理论体系，临床效果如何，是否安全可靠）以上证明如有虚假，我本人承提相应责任。证明人签字：年月日附2名证明人医师资格证书复印件（A4纸复印）掌握中医医术确有专长诊疗技术患者推荐证明人姓名被证明人姓名证明人单位证明人电话单位电话证明人住址：被证明人技术专长评述（详细评述被证明人的专长技术是否符合中医医学理论体系，临床效果如何，是否安全可靠）以上证明如有虚假，我本人承提相应责任。证明人签字：年月日说明：相同诊疗治愈患者可联名签署（签名+身份证号+联系电话）。