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1、梅毒流行病学个案调查表及其设计梅毒(SyPhiIiS)是由苍白螺旋体所引起的一种慢性性传播疾病,几乎可侵犯全身各器官,并产生多种多样的症状和体征。梅毒也可以长期处于潜伏状态。梅毒主要通过性交传播,也可以通过胎盘传给下一代而发生胎传梅毒(先天梅毒)。梅毒的传染源是梅毒患者,传播途径有性接触传播和胎传。另外,输血、哺乳、接吻等途径也可以感染。梅毒螺旋体可通过破溃的皮肤及黏膜侵人人体,经过2-4周的潜伏期,在侵入部位大量繁殖,通过免疫反应引起侵入部位的皮肤或黏膜破溃,即硬下疳,此称之为一期梅毒。随着局部免疫力的增强,硬下疳经3-8周自行消失。出现硬下疳后,梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进人血液播散至
2、全身,经过6-8周,几乎所有组织和器官都受到侵害,此时称之为二期梅毒。一部分二期梅毒的患者,其症状可不经过治疗自行消失,进人潜伏状态称为潜伏梅毒;还有一部分二期梅毒的患者,如不经过治疗,可进展到三期梅毒,发生心血管与神经系统损害以及皮肤、骨、内脏的树胶肿损害。早期先天梅毒,通常于出生后2-8周出现临床症状;晚期先天梅毒发生于2岁以后,最常发生于7-15岁。梅毒的病程长,症状复杂,诊断时必须结合病史、临床症状、体检和实验室检查结果进行综合分析,才能做出诊断。病例编码口梅毒患者个案调查表国标码口口口口口口口口口1.一般情况1.I姓名:1.2性别(1)男(2)女口1.3年龄(岁):1. 4民族:1.
3、5职业(1)农民(2)工人(3)个体商(4)驾驶员(5)娱乐餐饮服务(6)无业(7)干部(8)其他(请注明)(9)不详口1.6文化程度(1)文盲(2)小学(3)初中(4)高中、中大学或以上L 7婚姻状况(1)已婚(2)未婚(3)丧偶(4)未婚同居L8工作单位:1.9家庭住址:2.流行病学2.1外出史(1 )有 (2 )无(跳至2.3 )2. 2外出地点(1)国外(2)省外 (3)市外 (4)县外口2. 3既往性病史(1)有(2)无(跳至2.6)口2. 4病名:2. 5患病时间:年月2. 6配偶性病史(1)有(2)无(跳至2.9)2. 7病名:2. 8患病时间:年月2. 9最近一次与配偶性接触时
4、间:天2. 10婚外性接触史(1)有(2)无(跳至3.1)口2. 11婚外性接触时,避孕套使用情况(1)从来不用(2)偶尔用(3)每次用口2. 12最近一次婚外性接触时间:天2.13父母性病史(小于15岁的儿童)(1)有(2)无口3.主要临床表现3.1出现症状时间:年月日3. 2生殖器部位有暗红斑或丘疹(1)是(2)否口3. 3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹(1)是(2)否(跳至3.5)口3.4出现部位(1)肛门(2)乳房(3)唇、舌(4)手指(5)其他口3.5单侧腹股沟淋巴结肿大(1)是 (2)否3.6皮疹3.7 扁平湿疣3.8梅3.9梅毒性白斑口3 .10其他:4 .实验室检查4. 1暗视野显微镜检查(2 )阴性4. 2 RPR/USR/VDRL 检查(1 )阳性 (2 )阴性4. 3 TPPA ( TPHA )检查(1 )阳性 (2 )阴性5.调查者:调查者单位:调查日期:审查者: