手术分级管理制度全.docx

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1、手术分级管理制度本制度所指手术是指医务人员使用手术器械在人体局部进行操作,以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。主要包括各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗等有创操作。(一)手术及麻醉分级1 .手术分级：依据手术技术风险性、复杂性和难易程度,将手术分为四级(含腔镜、介入等各种微创手术)(1) 一级手术：风险度较低、过程简单、技术难度低的各种手术;(2)二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定的技术难度的手术；(3)三级手术：风险较高、过程复杂、难度较大的手术。(4)四级手术：风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。2

2、,麻醉分级根据患者的病情，将麻醉分为6级(ASA分级)Pl:患者心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；P2:有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；P3:有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；P4:有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；P5:无论手术与否，均难以挽救患者的生命；P6:脑死亡的患者(2)特殊手术及操作技术的麻醉心脏、大血管手术麻醉，卢页内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉,控制性降压，低温麻醉,有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。(3)新开展项目

3、、科研手术。(4)参考手术分级标准。（二）手术医师分级及手术权限根据医师取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，确定手术医师的分级。各手术医师应严格按照权限进行适宜的手术，不得擅自开展超出相应权限范围的手术操作。1.住院医师Q）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业,从事住院医师2年以内者,或博士生从事临床工作一年以内者，在上级医师指导下，可主刀一级手术。（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者，或博士生从事临床工作一年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下可逐步主刀二级手术。2

4、 .主治医师Q）低年资主治医师：担任主治医师3年以下者，可主刀一级、二级手术。(2)高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，可主刀一级、二级手术。在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师指导下可逐步主刀进行三级手术。3 .副主任医师可以主刀进行一级、二级、三级手术，三年以上副主任医师在上级医师指导下，可逐步主刀进行四级手术，或主持新技术、新项目手术及科研项目手术。4 .主任医师可主刀进行一级、二级、三级、四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(三)麻醉医师资格权限依据医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，确定麻醉医师实施麻醉技术的权限，相应技

5、术职称的麻醉医师承担相应级别麻醉，各麻醉医师应严格按照权限进行适宜的麻醉操作。1.麻醉住院医师：Q)低年资麻醉住院医师：从事麻醉住院医师工作3年以内人员。可在上级医师指导下开展ASA分级12级患者的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻；气管插管术；一、二级手术的麻醉等。(2)高年资麻醉住院医师：从事麻醉住院医师工作3年以上人员。可在上级医师指导下开展ASA为2-3级患者的麻醉、一三级手术的麻醉；初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻

6、醉，支气管内麻醉；控制性降压，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。2 .麻醉主治医师(1)低年资麻醉主治医师：从事麻醉主治医师工作3年以内人员。可独立开展ASA为13级患者的麻醉；一三级手术的麻醉；逐步开展心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉、脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压、有创血管穿刺术、心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。(2)高年资麻醉主治医师：从事麻醉主治医师岗位工作3年以上人员。可独立开展ASA1-4级患者的麻醉；一四级手术的麻醉；熟练掌握心脏、大血管手

7、术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉、脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克患者麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄患者麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压、有创血管穿刺术、心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。3 ,麻醉副主任医师(1)低年资麻醉副主任医师：从事副主任麻醉医师工作3年以内人员。可独立进行ASA1-5级患者的麻醉；一四级手术的麻醉；进行本院施行的各类手术的麻醉。轮转疼痛门诊。(2)高年资麻醉副主任医师：从事麻醉副主任医师工作3年以上人员。指导下级医师操作疑难患者的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外；主持进行各类、各级手术患者的麻醉。指导疼痛门诊疑难

8、患者的诊治等。4 .麻醉主任医师指导各级医师操作疑难患者的麻醉及处置各级医师操作意外。主持进行各类、各级手术患者的麻醉；指导疼痛门诊疑难患者的诊治；开展新项目、极高风险手术麻醉等。（四）手术审批权限1.常规手术科主任负责本科室日常手术的安排，手术通知单必须经科主任签名确认后方可生效；科主任外出，由科室临时负责人代为审批。2 .急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，必要时应逐级上报。原则上应由具备实施手术相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级

9、别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下,有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，上级医师应给予指导或协助手术，术后详细记录。3 .新技术、新项目、科研手术(1) 一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论,在科主任填写手术审批单、签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交分管副院长或院长审批。(2)高风险的新技术、新项目、科研手术应提交医院伦理委员会审议通过后实施。4 .其他特殊手术(1)非计划再次手术：执行非计划再次手术管理制度。再次手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案

10、。根据再次手术分级情况、发生非计划再次手术原因决定再次手术主刀人员；发生重大手术并发症而再次手术的，原主刀不得在再次手术中担任主刀，可协助手术。(2)邀请外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按执业医师法有关规定执行)；按照本院会诊制度执行，由邀请科室提出申请，经科主任同意后交医务科备案并发出邀请函。受邀专家应按照我院手术分级权限进行相应手术。5 .外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按本院医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术级别不得超出其权限。（五）人员准入审批、能力评价、授权按照我院制定的手术医师资格准入制度、审批程序以及能力评价、再授权规定要求，

11、对手术/麻醉医师进行手术分级权限管理。手术/麻醉医师通过个人申请、科室小组审核、医务科审定、备案等程序后方可开展相关权限手术/麻醉；并定期进行能力评价、再授权管理。（六）手术分级目录本院编制的手术分级目录是各专科结合本院情况，在参照手术与操作分类代码基础上修订而定。不同科室进行同一代码的手术/操作时均应执行手术分级管理制度，手术医师按分级权限进行手术。手术分级目录根据医院实际情况一般每3年修订一次。在此期间如手术级别需要修改时应由科主任提出申请，经医疗质量与安全管理委员会讨论批准后修订，医务科备案。手术分级目录中分类数字意义分别是：1代表传统意义的手术、介入治疗性手术、内镜下的治疗性操作等，2

12、代表治疗性操作，3代表诊断性操作。（七）培训、监督管理1 .科室应制定本科各级医师手术能力的培训计划，报医务科备案；医务科应对手术人员的手术情况进行动态管理。2 .手术医师一年内同种手术出现三次（或以上）严重手术并发症，由医务科取消其该项手术资格，接受培训并重新进行准入审批。3 .手术医师一个季度内出现2次或一年内出现3次与手术相关医疗事故或医疗纠纷，经医院医疗事故鉴定委员会讨论，视情节轻重，给予暂停手术、手术资格降级、取消手术资格等处理。恢复手术资格需按程序重新进行培训及手术准入申请，培训时间不得少于3个月。4 .擅自越级手术的手术医师，经医务科认定后暂停手术1个月；由此引发纠纷或造成严重后

13、果，将按我院有关制度追究当事人责任。5 .科主任应对本科室发生越级手术、反复出现术后严重并发症等手术安全情况组织讨论，分析原因，进行有效整改。附件：各科室手术分级、麻醉分级（分类）目录普外科一级手术1.清创缝合术2 .感染切口二期绛合术3 .肛门息肉切除术4 .肛周脓肿切开引流术5 .痔结扎术（单发）6 .腹壁脓肿切开引流术7 .乳腺脓肿切开引流术8 .浅表良性肿物切除术9 .皮肤和皮下组织的切开引流术清创术10胸腔闭式引流术二级手术1 .肛瘦切除术2 ,乳腺纤维瘤切除术3 .阑尾切除术（开腹）4,阑尾脓肿引流术（开腹）5 .混合痔切除术6 .腹股沟淋巴结切除术7 ,腹腔引流术8 .肠粘连松解

14、术9 .胃十二指肠肝粘连松解术10腹壁切口裂开缝合术三级手术1.腹腔镜检查2 .阑尾切除术（腹腔镜）3 .胃十二指肠溃疡穿孔修补术4 .胃十二指肠溃疡修补术（腹腔镜）5,吻合器痔上粘膜环切术（PPH）6 .藏毛窦病灶切除术+菱形皮瓣转移术7 .腹股沟疝修补术（切开）8 .腹股沟疝高位结扎术9 .甲状腺活检10甲状旁腺活检11 .甲状腺腺瘤切除术12 .甲状腺囊肿切除术13 .甲状腺部分切除术14 .剖腹探查术15 .腹壁疝修补术（补片）16切口疝修补术（补片）17.腹股沟疝无张力修补术（切开）18.腹腔镜下腹股沟疝腹膜前修补术TAPP19.十二指肠溃疡穿孔修补术（开腹）20.胃穿孔修补术2L肠

15、穿孔修补术22 .胆囊切除术23 .腹腔镜下胆囊切除术24 .胆总管切开取石术25 .胆总管切开引流术26 .乳腺单纯切除术27 .胃造瘦术28 .结肠造瘦术.肠造屡术四级手术1.乳腺癌改良根治术2 .食管癌根治术3 ,脾切除术4脾修补术5 ,肝胆管切开取石术6 .空肠部分切除术7 .小肠部分切除术8 .结肠部分切除术9 .肠吻合术10 .胃大部分切除伴食管-胃吻合术11 .胃部分切除术12 .胃全切除术13 .胃癌根治术14 .胃空肠吻合术16 .乙状结肠肿瘤切除术17 .横结肠肿瘤切除术18 .结肠肿瘤切除术19 .盲肠肿瘤切除术20 .结肠癌根治术21 直肠肿瘤切除术22 .直肠部分切除术23 .颤屡修补术24 .肝脓肿引流术25 .肝部分切除术26厢修补术27.甲状腺全切除术3（肝叶切除术3L乳腺扩展性根治术,双侧32.腹腔镜下胆总管探查T管引流+经胆道镜胆道结石取石术（双镜联合）泌尿外科一级手术1 .包皮切除术2 .膀胱造口术3 .输精管结扎术4 .前部尿道狭窄切开术