作业许可证及许可证延期（样表）.docx

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1、作业许可证（样表）许可证号申请日期承包商有效期至工作区域/具体位置：作业类别（勾选,如涉及多项作业,均单独办理） 挖掘/断路作业口受限空间作业口格栅板拆除口电作业口能量源隔离/试压作业 高处作业口其中吊装作业口动火作业口夜间作业 爆破作业口吊篮作业口射线作业口脚手架作业口其他具体工作描述：相关附件施工图纸口安全专项方案口安全技术交底口JSA口其他需要的个人防护用品口安全帽口护目镜口防护口罩芝能安全带口安全鞋口电焊面罩口耳塞/耳罩悝*小口手套口防护面罩口救生衣I其可能存在的危险因素有害液体/气体口尖锐/锋利物品口易燃/易爆物口格栅移除口明火/电弧口氧气不足口高处坠落口有毒/腐蚀物品口高/低温口旋

2、转设备光线不足口易坠落物体口放射性物质口高压/负压口不利天气现场需采取的安全措施灭火器/防火毯口区域可燃物清理口增加照明口气体置换口提供适当的出入口口接地口放坡/支护口连续通讯口强制通风口防护栏杆警戒线口电气隔离口监护人在场口上锁挂牌口降温/泄压口禁行及警示隐蔽设施/能量隔离确认气体测试结果我已对该项作业涉及的隐蔽设施或危险能量隔离进行了确认。会签（电气/地管7通讯等）：日期时间测试人有毒气体氧气含量可燃气体含量其他承包商作业负责人：我已了解许可证申请工作内容的安全状况，确认我的员工阅读、理解和执行风险评估，并按规定执行工作。签字：日期：时间：授权批准意见：授权批准人签字：日期：时间：许可证延期承包商作业负责人：本许可证申请延期从年月日时至年月日时授权批准意见：授权批准人签字：日期：时间：许可证关闭承包商作业负责人：我确认该许可证限定的作业已：口安全完成口工作尚未完成口许可证取消授权批准意见；我确认该许可证限定的作业口安全完成口工作尚未完成口许可证取消工作登记（从事该作业许可证工作的人员名单）作业负责人现场安全员姓名工种姓名工种姓名工种姓名工种姓名工种