石狮市残疾人康复补助申请审批表.docx

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石狮市残疾人康复补助申请审批表申请人姓名性别出生年月家庭人口家庭住址镇（街道）村（社区居）委会号手机号码残疾证号开户银行银行卡（账）号银行卡户名家庭成员情况姓名称谓出生年月健康状况工作单位、职业及月收入本人家庭类别低保家庭（）低收入家庭（）其他（）残疾类别及等级口肢体残疾级；口听力残疾级；口语言残疾级；口视力残疾级；精神残疾级；智力残疾级；口多重残疾级。康复治疗费用情况康复费用金额元。本人或监护人申请本人（或我的监护人）基本情况如上。希望获得石狮市康复服务补助，具体康复内容如下：口精神类就诊、住院补助口17周岁及以下残疾儿童康复训练申请人（签章）：申请日期：年月日初审意见村(社区居)委会经办人（签章）：（公章）日期：年月日部门审核意见镇(街道)残联经办人（签章）：（公章）日期：年月日石土百狮二批同意补助元经办人：理事长（签章）：（公章）日期：年月日