行政复议申请书.docx

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1、行政复议申请书(公民/法人或其他组织)申请人:(姓名),性别:,出生日期:,民族:,身份证(其他有效证件)号码:,工作单位:,住址(联系地址):,邮政编码:电话:O代表人:(姓名)、(姓名)O【申请人:(法人或其他组织名称),统一社会信用代码:,住所地(联系地址):,邮政编码:,电话:O法定代表人或主要负责人:(姓名),职务:O委托代理人:(公民姓名),性别:,出生日期:,民族:,身份证(其他有效证件)号码:,工作单位:,住址(联系地址):,邮政编码:,电话:o【委托代理人:(律师姓名),工作单位:,联系地址:,电话:o被申请人:(机关名称),住所地(联系地址):法定代表人:(姓名),职务:O

2、【第三人:参照申请人、被申请人】行政复议请求:申请人不服被申请人作出的(具体行政行为),请求撤销该具体行政行为(变更、确认违法、行政赔偿)。事实和理由:申请人于年一月一日通过方式得知该具体行政行为,特申请行政复议,主要事实和理由如下:【行政复议请求:申请人曾要求被申请人履行法定职责,请求责令被申请人履行该项法定职责。事实和理由:申请人于年一月一日通过方式要求被申请人履行法定职责,被申请人未依法履行,申请人特申请行政复议,主要事实和理由如下:o此致(行政复议机关)附件:1.行政复议申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 其他有关材料份4 .授权委托材料(有委托代理人的)申请人(签名或盖章):年月曰

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