姑息功能评分表、安宁疗护服务告知书、药品使用知情同意书.docx

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1、功能状态评分表（KPS）床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断:序号体力状况评分1正常，无症状或体征100分2能进行正常活动，有轻微症状或体征90分3勉强进行正常活动，有一些症状或体征80分4生活能自理，但不能维持正常生活和工作70分5生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60分6常常需要别人照顾和帮助50分7生活不能自理，需要特别照顾和帮助40分8生活严重不能自理30分9病重，需要住院和支持治疗20分10重危，濒临死亡10分11死亡0分注：KPS评分是KarnOfSky（卡氏，百分法）功能状态评分标准，得分越高，健康状况越好，反之越差。安宁疗护服务流程姑息功能评分表（PPS）床号：姓名：性别：年

2、龄：住院号：诊断：序号躯体活动活动和疾病症状自我护理摄入意识水平评分1正常活动正常无疾病症状正常正常正常100分2正常活动正常有疾病症状正常正常正常90分3正常活动受限有疾病症状正常正常或减少正常80分4活动减少无法正常工作有疾病症状正常正常或减少正常70分5活动减少无法做家务重大疾病偶尔护理需要正常或减少正常或混乱60分6以坐或躺为主无法做任何工作广泛病变持续护理需要正常或减少正常或混乱50分7半卧床无法做任何工作广泛病变主要护理正常或减少正常或嗜睡或混乱40分8卧床无法做任何工作广泛病变全程护理减少正常或嗜睡或混乱30分9卧床无法做任何工作广泛病变全程护理最小的啜饮正常或嗜睡或混乱20分1

3、0卧床无法做任何工作广泛病变全程护理仅仅口腔护理嗜睡或昏迷10分H死亡一一一一0分注：此量表是对KPS的优化改进，综合考虑躯体活动，活动和疾病症状，自我护理，摄入和意识水平等因素，分为小于80分、预测生存期小于12个月；小于60分、预测生存期小于6个月；小于40分、预测生存期小于3个月等。安宁疗护服务告知书患者及其近亲属（监护人）：患者因病接受我院提供的安宁疗护服务，我们详细了解患者的健康状况，并将竭城为您提供安全、有效、舒适、经济的照护服务。在服务期间，真诚地希望得到您及其近亲属对我们工作的理解支持和配合。安宁疗护服务主要是通过对患者及近亲属提供整体关怀，最终达到提高患者疾病终末期生命质量，

4、减轻患者痛苦、让其有尊严地离世的目标。安宁疗护服务不排斥任何提高患者生命质量和延长患者生存期的措施。安宁疗护服务不支持安乐死。我们将与您及近亲属共同制定整体安宁照护计划，照护计划会尽量尊重并满足您及近亲属的需求。您及近亲属如有新的服务需求请及时与照护团队沟通。我们真诚地希望近亲属尽可能陪伴并与我们一起照护患者。如您及近亲属同意，请签署安宁疗护服务告知书，感谢您的理解和支持！患者/近亲属（监护人）签字:身份证号码:联系电话：医师：年月0附件5安宁疗护知情同意书患者姓名：性别：年龄：我们通过与医护人员的详细沟通，已充分知晓并接受执行下列内容：1 .安宁疗护服务是尽可能缓解患者的身心痛苦，并提高患者

5、的生存质量。2 .安宁疗护服务团队包括执业医师、执业护士、社会工作者等，团队成员将会尽可能地满足患者及近亲属的照护需求。3 .为避免增加濒死过程的痛苦，您是否坚持接受以下服务:心肺复苏术口接受口不接受呼吸机辅助通气（气管切开、气管插管）口接受口不接受用于维持血压和呼吸的抢救药物口接受口不接受静脉营养支持口接受口不接受其他口接受口不接受4 .患者及近亲属如需更改上述决定，需签署新的知情同意书。患者/近亲属（监护人）签字:身份证号码:联系电话：年月日麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书姓名：身份证号：病历号：根据麻醉药品和精神药品管理条例，为提高疾病终末期患者生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一

6、类精神药品(以下简称“麻精药品”)，防止药品流失，在首次建立病历前，请您认真阅读以下内容：1.患者拥有的权利：(1)在医师、药师指导下获得药品的权利。(2)从医师、药师、护师处获得麻精药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。(3)委托近亲属或监护人代领麻精药品的权利。(4)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。5 .患者及其近亲属或监护人的义务：(1)遵守相关法律、法规及有关规定。(2)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。(3)患者不再使用麻精药品时，应及时将剩余药品无偿交回为患者提供麻精药品的医疗机构。(4)不向他人转让或贩卖麻精药品。6 .重要提示：麻精药品仅供患者因疾病需要使用，用作他用或非法持有行为，都可能涉嫌犯罪并被追究刑事责任。以上内容本人已详细阅知，同意在享有上述权利的同时，履行相应义务。医疗机构：患者或近亲属签字:谈话医生：