阳泉师专山西特师家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、阳泉师专山西特师家庭经济困难学生认定申请表系班级学号学生基本情况姓名性别民族出生年月相片身份证号户籍性质口城镇口农村家庭基本情况家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数户籍地址省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）邮政编码联系人联系电话家庭成员情况（直系亲属）姓名与学生关系年龄工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况殊体型特群类1.脱贫家庭学生：口是否2.脱贫不稳定家庭学生：口是否3.最低生活保障家庭学生：口是口否4.低保边缘人口：口是否5特困供养学生：是口否6.孤弃学生：口是否7.事实无人抚养儿童：口是口否8.烈士子女：口是口否9.家庭经济困难残疾学生：口是否10.残疾

2、人子女：口是否11.边易致贫家庭学生：口是否12.困难职工家庭子女：口是否13.因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：口是否14.其他家庭经济困难情况：是口否影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O其他情况：。个人承诺本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。手写签名：年月日本人是同学的（口父亲口母亲口监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年月日认定结果学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：情况属实，同意认定为：特殊困难学生口一般家庭经济困难学生口突发性家庭经济困难学生组长（班主任、辅导员）签字：年月日学生就读学校工作组意见：情况属实，同特殊困难学目口一般家庭经加口突发性家庭2组长（系书记）（加盖部门公考年院（系）认定意认定为：工千困难学生乏济困难学生签字：O月日学生就读学校认定领导小组意见：情况属实，同意认定为：特殊困难学生口一般家庭经济困难学生口突发性家庭经济困难学生负责人签字：（加盖部门公章）年月日阳泉师专山西特师家庭经济困难学生认定申请书申请人：申请日期：年月日