知情同意告知制度.docx

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1、知情同意告知制度一、门诊接诊医生详细询问病史、细致的体格检查及认真的病历记录；以口述的形式介绍检查项目及注意事项；告知病人所患疾病、严重程度及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意的问题；若患方不同意进行必要诊疗行为，在门诊病历中注明。二、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签宇。三、有住院指征拒绝住院者，申明利弊，接诊医生以书面形式交待病情，患方签署意见，医患双方签字。四、患者入院后，医师需结合病史选择恰当的辅助检查,并由经医师、护士以口述形式向患者本人

2、、家属或监护人交待检查项目及注意事项。在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书，医患双方签字。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险等。五、非手术病人必须在入院72小时内由经管医师与病人或家属谈话；由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须知情谈话;入院不拟手术的，须有72小时内谈话。内容应包括初步诊断、目前治疗、替代治疗方案、可能的病情变化，下一步措施和可能达到的效果、预后及注意事项等，要有经管医师和患方签字。六、病人住院期间如出现病情变化或改变诊治方案

3、时,经管医师应及时与病人或家属谈话，交待病情及治疗措施,签署确认意见并签字。七、急危重症患者，由接诊医师第一时间以书面病危通知形式交待病情，内容应包括初步诊断、可能的病情变化及预后等，医患双方签字。八、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，经管医师应向患者说明，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会，取得同意并签字。参加医疗保险的患者凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，经管医师应向患者说明，取得同意并签字。九、凡麻醉、手术中需留置的体内材料术前由主刀医师及经管医师向患者或授权人交待本次操作的适应症及可

4、能出现的各种风险、并发症及防范措施，由操作医师签名和患方签署意见并签字知情后，患方签署同意意见，医患双方签字。十、计划生育手术、各种侵入性操作(包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等)，均需由责任医生以书面形式向病人及家属说明本次操作的适应症及可能出现的各种风险、并发症及防范措施，须由操作医师签名和患方签署意见并签字。十一、术前、术中、术后谈话：各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等各科室各种住院患者手术、人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。(一)术前：当已完成必要化验及检查，并经术前讨论后，由主刀医生和经管医

5、师完成与家属术前谈话，重点内容为：1、术前各种检查结果；2、术前诊断、术前准备情况；3、手术指征；4、目前可以采取的治疗方案及各自的优劣；5、预定实施的手术方案、时间、医生名单；6、手术风险、术中术后可能发生的并发症及防范措施。谈话后让家属确认以上所讲内容是否已完全明白，是否还有异议，是否同意手术。以上三项让患方确认签署意见并签字，最后主刀医师签字。对某些特大手术或特殊病人，应采用多名相关医师与尽可能所有的直系家属一起谈话，邀请医患办人员或院领导参加，并可结合现场录音录像及其他。（二）术中：术中发现与术前诊断不符或发现新的病灶、由于病情变化、病变位置与术前不一致、麻醉因素等或需改变原定手术方案

6、，或术中出现意外情况，均应汇报请示副主任及以上医师。完善补充家属谈话和签字手续后方可继续手术。术中情况危急，可结合现场录音先口头告之家属并征得同意，术后补办签字手续，必要时应报告科主任或医务科和分管院长，作术中急会诊等处理。（三）术后：术后24小时内由主刀或一助完成术后家属谈话及签字，重点内容为：手术经过、病灶所见、术后可能发生的各种并发症及相应对策、术后治疗措施和注意事项。十二、危重患者因特殊检查进行搬动有可能造成危险时,经管医师应进行口头或书面告知。十三、输血及血制品前，经管医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，签署输血知情同意书。十四、化疗前由经管医师向患者或家属交待药物的毒

7、副作用、注意事项及预防措施，患方签署确认意见，医患双方签字后记录于病程中。十五、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动时应有主管医师进行书面形式的告知。十六、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。十七、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物，如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。十八、诊断不明等情况下的试验性的诊断或治疗方法,如发热待查试验

8、性药物治疗、开腹腔探查手术等。十九、患者出院前，应由经管医生或主管护士告知患者出院后的起居、康复和注意事项。二十、患者转科、转诊前，应由经管医生告知注意事项及风险。签署知情同意书的注意事项：（一）除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。（二）一般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员，手术必须有手术者本人，亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下（比如夜班、急诊）可由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。（三）必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、客观、准确、真实地向患者及其家属解释清楚，

9、并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果，然后由患者和医师签字。（四）如果患者意识清楚并有法定的行为能力，一般情况下要求由患者自己亲自签字。（五）如果涉及到保护性医疗指定，可以先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，如果患者家属不同意告知患者，必须由患者签署委托家属代理签字的“授权委托书”。（六）患者文盲不会写字时，可由患者指定其亲属等人代理签字。（七）患者没有法定的行为能力时，如12岁以下儿童,精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等，必须由其法定代理人或近亲属代理签字。（八）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况时,不能取得患者或者其近亲属意见的，应立即向医务科（夜间及节假日向总值班）汇报，由相应负责人签署书面意见，并积极抢救，同时尽快通知亲属。如发生突发公共卫生事件时,还需向院领导及上级卫生主管部门汇报。（九）特殊情况下可结合现场录音、录像的方式进行告知。