病史调查表（总表）.docx

《病史调查表（总表）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病史调查表（总表）.docx（1页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

病史调查表（总表）此表由承检医疗机构在体检开始前发至每位受检者，体检结束后逐一回收。请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在口内打勾，因隐晡病史造成的结果由本人承担。L外伤、畸形、手术史等颅脑疾病口2.习惯性脱位（关节脱位22次）口3.腰椎间盘突出口4.强直性脊柱炎口5.半月板损伤口6.骨折史、外伤史、手术史口7.银屑病等难治性皮肤病口8.不洁性接触或者同性性伴接触史口9.高血压病口10.心动过速史口11.心脏病史口12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸系统疾病口13.气胸史口14.肺结核及其他结核病史口15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺炎等消化系统疾病口16.急慢性肾炎等泌尿系统疾病口17.贫血、过敏性紫瘢等血液系统疾病口18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫性疾病口19.甲亢、甲减等内分泌系统疾病口20.糖尿病等代谢性疾病21.传染性疾病（含性病）口22.癫痫等神经系统疾病口23.梦游、酒精依赖、吸毒口24.精神类疾病及精神类疾病家族史口25.梅尼埃病、耳石病、眩晕症等口26.屈光手术史口27.佩戴OK镜口28.恶性肿瘤病史（含白血病等）口29.输血史口30.过敏史口其他不适宜军队人员的身体情况口如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及手术时间）、是否治愈（治愈时间）等：本人承诺上述信息真实准确!本人承诺签字：年月日