传染病报告卡(2023年版).docx

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1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号:报卡类别*:1、初次报告2、订正报告(A诊断变更;B死亡;C填卡错误)患者姓名:(患儿家长姓名:)有效证件号性别*:男女出生日期:年月曰(公历,如出生日期不详,实足年龄:年龄单位:口岁口月匚(大)患者工作单位(患儿所在学校、托幼机构):联系电话:病人属于*:匚二I本县区匚二I本市其他县区匚二I本省其它地市匚二1其他省匚二1港澳台匚二!外籍现住址(详填):省市县(区)乡(镇、街道)村(门牌号)人群分类:口幼托儿童、匚脓居儿童、口学生(大、中、小学)、口教和、口保白员及保姆、口餐饮食品业、匚I公共场所服务加、口商业服务、口医务人员、工人、口民工、匚I农民、匚I牧

2、民、口渔(船)民、匚海员及长途驾驶员、匚!干部职员、匚!离退人员、匚I家务及待业、匚不详、匚!其他()病例分类:(1)口临床诊断病例、匚和诊病例、口较似病例、匚帧原携带者、口阳性检测、口矣博拉留观病例(2)口急性、匚假性(乙型肝炎*、丙肝*、血吸虫病*填写)发病日期。年月日(病原携带者请镇写诊断日期)诊断日期:年月日时或订正诊断日期年月日死亡日期:年月日时甲类传染病匚I鼠疫、匚懈乱乙类传染病:口传染性非典、艾滋病(匚Mv、口艾滋病病人)、病毒性肝炎(甲肝、乙肝、口丙肝、口丁肝、口戊肝、口未分型肝炎)、匚!脊髓灰质炎、匚!人感染高致病性禽流感、匚麻疹、口出血热、匚!狂犬病、口乙脑、口登革热、炭疸

3、(匚帅炭疽、口皮肤炭疸、未分型)、痢疾(匚到1菌性、匚啊J米巴性)、肺结核(口利福平耐药、口病原学阳性、口病原学阴性、口无病原学结果)、伤寒(口伤寒、口副伤寒)、匚悚脑、口百日咳、匚I白喉、匚惭生儿破伤风、匚(猩红热、匚I布病、口淋病、梅毒(口1期、口11期、口山期、匚胎传、口隐性)、I!钩体病、匚!血吸虫病、疟疾(口间日疟、匚!恶性疟、口未分型)、口人感染H7N9禽潦感、口新型冠状病毒感染丙类传染病匚流行性感冒、口流行性膻腺炎、风疹、口急性出血性结膜炎、口麻风病、口斑疹伤寒、匚黑热病、匚包虫病、口丝虫病、口我它感染性腹泻病(除很乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外)、口手足口病。其他重

4、点监测传染病:匚!非淋菌性尿道炎、口尖锐湿疣、匚件殖器疱疹、口K痘、匚|肝吸虫病、口生殖道沙眼衣原体感染、口恙虫病、匚懒林脑炎、口人感染猪链球菌、口不明原因肺炎、匚不明原因、11AFP口儿童不明原因急性肝炎、口猴痘、匚!人感染动物源性流感、口发热伴血小板减少综合征、口中东呼吸综合征(MER5)、匚二!埃博拉出血热、匚二赛卡病毒病、匚二1其它一性病报告附卡(报告性病时须加填本栏项目)婚姻状况:匚!未婚口已婚有配偶口离异或丧偶口不详民族:匚!汉族匚!其他()文化程度:口文自口小学口初中口高中或中专口大专及以上性病史:口有口无口不详接触史(可多选)*:口主射毒品史、匚I非婚异性性接触史(口商业口非商

5、业,记忆中与人有过非婚性行为?)、口配偶/固定性伴阳性、匚I男男性行为史(记忆中与人有过同性性行为?)、匚厥血(浆)史、匚愉血/血制品史、匚母亲阳性、口职业暴露史、口手术史、匚其他(请注明)、匚!不详最可能的感染途径(单选):匚二战射毒品、I屏性传播、匚二同性传播、口性接触+注射毒品、I!采血(浆)、匚二胸血/血制品、I!母婴传播、I!职业暴露、I!其他(请注明)、匚!不详样本来源(单选:口术前检测、匚I受血前检测、口性病门诊、口其他就诊者检测、口婚前检查、口孕产期检查,口其他(请注明)实验室检测结论:口确认结果阳性、口替代策略检测阳性、口核酸检测阳性。确认(替代策略检测阳性日期年月日1、乙肝

6、病例附卡(报告乙肝时需填本栏项目)HBSAg阳性时间:。6个月。6个月内由阴性转为阳性。既往未检测或结果不详首次出现乙肝症状和体征时间:年月口不详本次ALTlUL抗HBcIgMl:IooO检测结果。阳性。阴性O未测肝穿剌检测结果。急性病变。慢性病变。未测恢复期血清HBSAg阴转,抗-HBS阳转。是。否。未测2、梅毒病例的卡:检验结果(含滴度):特征性临床表现:报告科室:3、手足口病的卡:实验室结果:OEV71OCoxA16Q其它肠道病毒O未检测重在患者:。是。否订正前病名:密切接触者有无相同症状*:。有。无报告单位:联系电话:填卡医生*:_填卡日期*:年_月_日备注:中华人民共和国传染病报告卡

7、填卡说明卡片编码:由报告单位自行编制填写或者采用系统自动生成的编号。报卡类别:初诊病例和初诊死亡病例勾选“初次报告”。对已报告过传染病卡的病人,在发生诊断变更或死亡时,必须再次填报传染病卡,勾选为“订正报告”姓名:填写患者或献血员的名字,应该与有效证件的姓名保持一致。家长姓名:14岁及以下的患儿要求填写患儿家长姓名。有效证件号:必填项,原则上要求填写居民身份证号。如无法获取也可填写护照、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡,无法获取的原因可在备注中说明;暂无身份证号的婴儿、残障患填写监护人的有效证件号;劳教、羁押或服刑人员可填写患者所在场所的编号,备注中填写说明。性别:在相应的性别前打J。出生

8、日期:出生日期与实足年龄只填写其中一项。出生日期应详细填写出生年月日(公历),如不详时填写实足年龄并选择年龄单位。实足年龄单位:大于等于1个月、不满1周岁的,按月龄填写,年龄单位选择“月”;不满1个月的按日龄填写,年龄单位选择“天工作单位:民工、教师、医务人员、工人、干部职员必须填写发病时所在的工作单位名称,学生、幼托儿童填写所在学校(托幼机构)名称及班级。联系电话:填写可与患者保持联系的电话号码,以便病例追踪、核实和随访。病例属于:用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系,在相应的类别前划“J本县区:指病人为本地(县、区)居民。本市其他县区:指病人为本市其他县(区)居民。本省其他地市:指

9、病人为本省其他地(市)居民。外省:指病人为其他省居民。港澳台:指病人为港澳台居民。外籍:指病人为外籍居民。现住地址:指患者发病时的住址,不是户籍所在地址。必须填写省、市、县、乡(镇)等信息外,还要详细填写村、组及社区、门牌号等可随访到患者的详细信息。具体情况如下:专程至外地就诊:应填写病人的常住地。外出或至外地工作、出差、旅游等期间患病:应填写工作地、寄宿或宾馆等地址。如新发传染病的境外输入病例等无法提供本人现住地址的,填写报告单位地址。羁押或服刑人员患病,填写羁押或服刑场所地址。人群分类:应选择与该病发生和传播关系较密切的分类。如食品厂工人、熟食店售货员都应填写餐饮食品业,而不填工人或商业服

10、务;未详细列入分类的,如警察、飞行员、军人、和尚、道士、乞丐、劳教人员等可填写在“其他”项中,并注明具体分类;个体经营者应根据其经营活动的行业,选择相应的分类。病例分类:HlV感染者或艾滋病病人应填报“确诊病例乙肝、血吸虫病、丙肝需填写“急性”或“慢性”。发病日期:填写本次就诊开始出现症状的日期,不明确时填本次就诊时间;病原携带者填写初次检出日期或就诊日期。诊断日期:须填写到小时。HIV感染者或艾滋病病人填写接到确认(替代策略、核酸)检测阳性报告单的日期。死亡日期:填报因患该种传染病死亡的时间,因意外或非传染病死亡时,不需填报。艾滋病病人和HlV感染者死亡,不论是否因艾滋病死亡,均须及时进行死亡报告。疾病名称:病人同时患两种及以上的传染病应分别报卡。其他法定管理以及重点监测传染病:填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。订正病名:当卡片类别为“订正报告”时,填写订正前所报告的疾病名称。退卡原因:因报告卡填写不合格需退卡时,填写其原因报告单位:报出传染病报告卡的单位、科室名称。填卡医生:填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期:填写本卡日期。备注:以上各项内容不能涵盖且需特别注明的信息。用户可填写文字信息,如说明传染途径、订正为其他疾病的病名、境外输入病例的输入地等信息。注:报告卡带部份为必填项目。

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