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仪器设备维修申请表年月日仪器设备名称规格型号仪器设备编号单价购置日期存放地点报修联系人联系电话申报单位保管人承修人损坏原因故障现象及分析院（部）部门意见设备管理部门意见维修配件、材料及维修工时（由验收人填写）验收情况：验收人：年月H
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