香迷中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

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1、香迷昏迷是中枢神经系统受到严重抑制的一种症状。中医学认为其病理性质有痰闭和热闭的区别。热闭是温病邪热内传心包；痰闭是痰蒙心窍，夹湿的为痰浊，夹火的为痰火。如昏迷过深，正不胜邪，可出现虚脱征象，其病机属内闭外脱。【诊断】1.昏迷的症状为意识完全丧失，严重的对外界任何刺激不起反应，大小便失林SvO2 .观察昏迷程度浅：吞咽和咳嗽反射尚存在，角膜瞳孔反射均未消失。中：角膜反射消失，瞳孔反射迟钝，病理反射阳性。深：瞳孔反射迟钝或消失，吞咽反射消失。3 .详细了解昏迷发生和经过的情况，如起病的急缓，有无诱发原因如外伤、中毒等，是否同时存在高热、呕吐、抽搐等症状，以及有无高血压、肾炎、肝病、糖尿病、心脏病

2、、癫痫等病史。注意病人年龄，如儿童昏迷多见于流行性脑脊髓膜炎或流行性乙型脑炎，老年人昏迷多见于急性脑血管病变等。4 .体格检查时应注意：脉搏、血压、体温、呼吸情况和口鼻气味；头部外伤；瞳孔大小变化及其对光反应；心脏听诊；肢体瘫痪，病理反射等神经系统检查等，以便作出鉴别诊断及观察病情变化。5 .根据诊断需要，进行血、尿、大便的常规检查，血培养，血糖测定，肝、肾功能检查，头部CT,脑脊髓液与眼底检查等，以助鉴别诊断（见表）。表昏迷鉴别诊断表病名诊断要点各种脑膜炎及脑炎高热、头痛、呕吐；脑膜刺激征阳性或其他神经系统症状体征；脑脊髓液改变脑出血病人多在中年以上，有高血压或动脉硬化史；昏迷前有头痛、头晕

3、等症状酗然昏倒，T解踱，呼吸有鼾声脑梗死病人多在中年以上，有高血压或动脉硬化史；昏迷前有头晕、目花、肢体麻木、进行性偏瘫等症状，偏瘫多发生于夜间休息时脑栓塞病人多年轻，有心脏病史：昏迷前可有心跳、气急、突然偏瘫等症状：心脏听诊可及杂音或心律不齐（心房纤颤）蛛网膜卜腔出血起病急，昏迷前有剧烈头痛、头昏、呕叶.:脑膜刺激征阳性；脑脊髓液呈血性，压力升高脑外伤有外伤史；昏迷清醒后可再度进入昏迷：头部有外伤体征感染中毒性肺炎或细菌性痢疾起病急；高热；有肺部或胃肠道感染的症状和体征；肺炎病人可有肺部X线的异常改变：菌痢病人作灌肠或肛门指检可得脓血便，显微镜检查可见到巨噬细胞败血症有感染史；昏迷前有高热，

4、怕冷或寒战；汗出头痛，或伴关节痛、呕吐、腹泻等症状；有皮下出血点，肝脾肿大，或轻度黄疽脑型疟疾常见于熨秋季节，疟疾流行区；突然发冷或寒战，高热，昏迷肝脾可肿大；血液涂片可找到疟原虫几种疾病的末期肝昏迷有肝脏病史：昏迷前可见烦躁不安和扑翼样震蹶（病人常将前臂与手放在胸前，并将手指分开作阵发性不规则的颤动，好象鸟的翅膀拍击一样）：巩膜或皮肤可有黄疸，肝脾肿大，腹水尿毒症可有慢性肾脏病史、泌尿道梗阻病史或最近有严重失水失血史：昏迷前有尿少、尿闭、浮肿或消瘦、贫血、恶心、呕吐、烦躁不安等，呼吸有小便气味；血尿素氮、血肌肝升高等糖尿病酮症酸中毒有糖尿病史及多饮、多尿、多食症状：呼吸深快，有苹果味：尿检查

5、有尿糖及酮体，血糖、血酮体升高其中暑多发生于夏季长时间在烈日下或高温车间作业时：昏迷前先有头晕、目花、胸闷、恶心等症状；皮肤灼热无汗或湿冷他有机磷农药中毒有接触、吸入或误服农药史昏迷前有头痛、呕吐、流涎、多汗、腹痛、腹泻、肌肉痉挛等症状；有瞳孔缩小、血压升高、心跳加快、发绢等体征【治疗】一、紧急处理1.病人应取仰卧位，将头偏向一侧，对舌内缩者，应用舌钳将舌拉出，以免窒息。保持口腔清洁，对有假牙的，取出其假牙。2 .持续吸氧。3 .针刺人中、中冲、涌泉。发热加合谷，痰多加丰隆。4 .密切观察呼吸、脉象、血压和面色、神志等的变化。发现呼吸异常、面色苍白发细等，作好呼吸衰竭的中西医抢救准备。对喉间痰

6、声辘辘严重者，给予吸痰。5.加强护理，经常更换病人体位，以免并发肺炎和褥疮。吞咽困难的应予鼻饲。二、辨证论治昏迷大都是痰热内闭的实证，故治法当以清热、化痰、开窍为主。如属由闭转脱的，治当救脱。药物由鼻饲管灌人。治疗闭证的汤剂常用以下药物：鲜石菖蒲IOg,广郁金10g,炙远志510g,连翘心10g,莲子心3g,天竺黄10g。痰盛，昏蒙不清，苔浊腻，加陈胆星5g,竹沥半夏10g；热盛高烧，烦躁澹语，加黄连5g,焦桅子10g；腑实腹胀痛，便秘，澹语，苔焦黄而干，加大黄（后下）12g,芒硝（冲服）IOg0同时须配合成药，以救其急，根据证候的不同，分别选择。1.热闭神志不清，伴有高热、烦躁、澹语、面赤、

7、气粗，或有惊厥，舌质红绛，苔黄或焦黑，脉数大。治法：清心开窍。中成药举例：万氏牛黄清心丸或安宫牛黄丸，每次1/2粒1粒，研末服,每日23次。深度昏迷者用至宝丹，每次1/2粒粒化服，每日2次。狂躁惊厥者用紫雪丹，每次l1.5g,每日23次。醒脑静或清开灵注射液2040ml,加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日1次。2.痰闭深度昏迷，但烦躁不显，一般发热不高，或不发热，面色多垢滞，喉有痰声，苔白或灰腻而润，脉滑或沉滑。治法：化痰泄浊，开窍。中成药举例：苏合香丸，每次1/2粒1粒，每日2次，研末，用鲜菖蒲汁1茶匙，鲜生姜汁78滴，调和口服。痰浊内闭，神志昏蒙，呕吐，恶心，苔浊，加用玉枢丹，每次0.6lg,每日3次。痰火内盛，痰鸣气粗，改用猴枣散0.30.6g,鲜竹沥20ml,鲜生姜汁35滴，调和口服，每日23次。如面色灰白，呼吸浅促，肢冷，脉细而数，此属内闭外脱，参考休克节治疗。此外，并须针对导致昏迷的不同原因，分别采取各种治疗方法。由于昏迷病情复杂而严重，必要时当及时予中西医结合抢救。