检验科运用PDCA循环降低检验标本的丢失率和不合格率.docx

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1、降低检验标本的丢失率和不合格率主题选定：20XX年2月5日，检验科接到病区护士投诉：2床病人任某某,2月1日采血的乙肝三系化验单未收到。我科仔细查找2月1日至5日的所有标本，未发现该标本。但是病区护士坚持已经采血并由工人送至我科。这并非临床对标本丢失的第一起投诉，但由于其牵涉的部门人员多，最后责任很难确定。分析前标本的质量和安全是保证检验结果正确的前提和基础，是追逐检验质量目标的重要用力点，它造成的误差会干扰医疗决策，甚至引起纠纷。分析前阶段是指按照时间顺序，从临床医生开出检验医嘱到分析检验程序启动前的整个过程，包括检验医嘱申请、患者准备、标本采集、标本运送到实验室以及在实验室内进行传输、离心

2、、编号、分样、储存等。由于分析前标本管理涉及多部门、多人员且缺乏统一监管,出现问题时易发生推诿，责任难以确定，是实验室质量管理的最薄弱环节。在分析误差中，分析前因素占71%。临床反馈不满意的检验结果中，有50%80%的报告最终可溯源到标本不符合要求。现况把握与原因分析：检验科梳理分析前流程时发现，三个重点环节均无电子或手写记录，它们是“护理人员完成标本采集”“护理人员与标本运送护工交接”“护工与检验科接收人员交接”。正因为如此，查找标本也有一定的难度，再就是，采集标本的放置、运送、保存制度不完善；检验科收到标本后采用手工编号，各专业组各自为政.没有专门部门统一管理和监控标本，检验科不精确掌握全

3、院每日的应到标本量.属于被动检验，只有病人或病房护士反映未取到化验结果后，才开始查找漏检标本。检验科分析了20XX年上半年住院标本丢失、超时送检和不合格标本的发生情况。20XX年1月至6月的450463份标本中，有35274份为不合格标本（占7.8%。）,有投诉记录的丢失事件24起（占0.5%）,超时送检标本8195份（占1.6%）。国内卫生行政部门对不合格标本百分率未做特别的控制要求，但是规定根据标本的采集要求拒绝检测不合格标本，重新采集。根据调查情况，医院的分析前标本运送存在较大隐患，不能有效保证标本的安全及质量，需要全面提高分析前标本的质量。造成标本丢失的原因有以下几个方面：标本采集人员

4、、标本运送护工、检验科标本接收人员之间的标本交接以手工记录或没有记录,而手工记录不具追溯性。医院信息系统（HIS）未能提供标本的追踪和监控功能。标本的标识系统并未与采血人员、运送人员、接收人员、检验人员之间形成紧密的监控体系，无法实现对标本的有效追踪。各部门之间的工作相对独立，没有有效连接和沟通。检验科收到标本后手工编号易出现差错和漏编，缺乏对标本的统一监管。标本未及时送检的原因有：部门之间工作时间安排不一致，如夜班护士采血时间（早晨五六点）和检验科工作人员上班时间（8点）间隔太久。标本运送人员运送标本不及时，尤其是中午时段。标本不合格的原因有：部分采集标本的护理人员不熟悉采集手册和某些项目需

5、要选用的试管及使用方法。部分标本运送人员未正确放置和保存标本。检验科的不合格标本核查制度不完善，标本的保存不规范。PDCA循环：P旨在遵循我科提出的“视每一份标本为生命”的服务理念，依据美国病理家学会（CAP）及国家相关的要求，我们于20XX年底启动“分析前标本流程和质量改进项目:由此成立涵盖质量管理办公室、医务部、检验科、信息科、护理部和后勤管理中心的质量改进小组。检验科梳理了标本分析前流程（图1）,明确几个关键节点（条码打印、标本采集、标本打包、标本送出、标本接收、标本检验、标本报告等）。标本运送各环节均进行条码扫描，扫描标本条码和运送者胸牌条码，记录标本运送者和运送时间，将标本和人员之间

6、通过唯一条形码这个纽带紧密连接在一起，可以对标本进行有效溯源和监控。医生开具医护上打印条形码条码状 态为： 已打印护上完成并打包采集标本条码状态为:已采集或己打包护工运送条码状态为：已运送标本中心接收标本条码状态为：己接收标本合格性检查标本前处理不合格不合格图1医院血标本分析前流程图1.IS系统记录了该标本的相关信息（姓名，年龄，唯一病案号，医嘱开具医生和时间，标本采集人员和时间，标本运送护工和时间,标本接收人员和时间，标本检验人员和检验完成时间等）。随着标本的流转，状态会有相应变化，工作人员可根据状态判断标本的运行区间，实现有效监控。我们依靠团队协作，针对原因分析和图1所列的标本流程漏洞制定

7、相应对策，并制定质量指标监控计划（表Do检验科成立标本处理中心，监控全院标本，及时追踪；制定编号规则，实施标本的自动编号；实施正确的标本前处理、分组和保存；每月分析标本的安全和质量。D质量管理办公室：协调各成员单位的工作。IT（信息化部门）：根据分析前的流程梳理（图1）,改善HIS和LIS系统的功能，通过信息化管理各个流程的关键节点；安装标本追踪系统，并定期进行软件的维护和更新；根据检验科提供的编号规则,实施标本自动编号功能；试管条形码显示信息包括病人的身份识别标识和采用的试管类型，减少张冠李戴和容器错误造成的标本不合格。表1分析前标本质量监控指标指标名称标本丢失率不合格标本率定义标本采集后丢

8、失的标本比例发生溶血、血凝块、标本Ift不足、脂性浑浊、采集容器或采集时间错误、污染等不符合检测要求拒绝检测的标本比例计算公式丢失标本数十标本总数X100不符合标本数m标本总数X100阈值0.01%1%评估频率每半年每月资料来源追踪记录不合格标本记录资料收集方法信息系统全标本采集信息系统全标本果菜监测区域全院全院医务部：协调和信息反馈。护理部：培训护理人员，规范工作流程，当完成标本采集时，必须进行采集确认，与标本运送人员面对面交接，并做电子记录。后勤管理中心：培训护工，强调面对面交接以及标本的正确放置和及时运送。标本处理中心：提早上班时间，确保住院首批标本能及时接收和处理；必须与标本运送人员面

9、对面交接，并做电子记录；对收到的标本进行正确的前处理、编号、分组和保存；负责每日已采集标本的监控和追踪，催促相关部门及时送检标本；清退不合格标本，并与相关部门积极沟通，告知正确的采集要求；每月分析不合格标本的类型和分布科室，监控每月的不合格标本发生率和每半年的标本丢失率。C标本处理中心计算和检查每月标本丢失、未及时送检和不合格标本百分率，并进行数据挖掘，对不合格标本的类型、分布科室进行回顾性分析。现以实施质量改进计划后20XX年1月至6月的不合格标本作为案例说明。1 .类型分析20XX年上半年标本处理中心共收到标本501135份，其中不合格标本1842份，占3.7%。不合格的标本中，标本凝血占

10、28.3%(5221842),标本溶血占27.9%(5131842),标本量不足占24.8%(4571842),标本容器错误占4.6%(851842),采样时间错误占4%(731842),标本类型错误占3.1%(581842),标本泄漏污染占2.3%(431842),标签信息错误占2.2%(401842),血小板凝聚占0.9%(171842),空管占1.2%(231842),运输条件不合格占0.4%(81842),乳糜占0.2%(31842)02 .不合格原因月度构成分析监控从理论上来说，全院不合格标本原因类型的构成比应该相对稳定,当某一时期发生明显变化时需要引起重视，并积极排查原因。如2、3

11、、4月份的溶血比例持续上升，经排查后发现气动物流运送系统的启动阀压力过大,在后勤管理部门的协助下,5月的构成比趋于合理。3 .不合格标本重点分布科室分析全院33病区中，不合格标本主要集中在中心监护室1、2病区(7.4%、3.9%)、急诊ICU病区(6%)、脑科重症监护室1病区(4.8%)、外科ICU室(5.8%)、心血管ICU(4.4%)。它们的不合格标本之和占了全院的近1/3o4月初将第一季度的分析数据反馈给这些科室后，接下来的时间里，这些科室的不合格标本比例总体有所下降，为22.5%。经过综合干预和跨团队协作.我院分析前标本流程质量改进项目获得明显成效。其中，每月标本拒收率控制在目标1%之

12、内，标本丢失率也远在控制线0.01%之下。与20XX年同期相比，20XX年的标本丢失率、运送超时率和不合格标本率均有下降，实施标本监控后，丢失率从0.005%下降至U0.000007%,运送超时率从6.5%降到1.6%,不合格标本率从0.78%下降到0.37%oA20XX年11月，检验科成立标本处理中心，专职负责标本的安全和质量，并制定质量监测指标（标本丢失率/半年，不合格标本发生率/月）。重新颁布临床检验服务手册，建立标本管理制度，强调标本接收和核查要求，每日填写岗位日志、未按时送检标本追踪处理登记表、不合格标本清退记录表。实施质量改进后，标本丢失率、不合格标本率都有明显下降.但还有进一步的改善空间。在质量改进过程中，我们发现标本流转各个关键节点的规范操作和监控对标本的安全起着至关重要的作用。标本追踪软件的效果依赖于工作人员的规范操作，因此，培训和教育对于消灭标本丢失以及进一步降低标本运送超时率和不合格标本发生率都很有必要。