应用保护性约束知情同意书.docx

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应用保护性约束知情同意书科室床号姓名性别年龄住院号入院/转入时间诊断尊敬的患者/家属：约束是指使用恰当的约束工具限制患者身体或肢体的活动，为防止自伤、伤人以及保证各项治疗效果而采取的措施。为确保患者安全，临床上需对不合作（口烦躁不安、躁动、口暴力倾向等）以及特殊（）检查、治疗后需制动者等实施保护性约束，约束过程中可能出现约束部位皮肤苍白、冰冷、肿胀、紫细、破损、麻木、刺痛等情况一旦出现，护士（和医生）会根据患者情况采取相应措施以保证患者安全。经解释和详细阅读，本人/家属已完全明白以上告知内容，悉知约束的目的以及存在的风险，经慎重考虑，同意接受该项护理措施，并愿意承担由此带来的风险。患者/家属签名：.与患者关系：告知人：告知时间：年月日