中医外科乳房疾病诊疗规范诊疗指南2023版.docx

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1、乳房疾病乳房疾病是临床常见病和多发病。包括感染性、增生性、导管性、肿瘤性以及其他一些疾病。由于女性生理上的特点，其发病率大大高于男性。乳房与经络的关系甚为密切。足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经,络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经，上贯肝膈而与乳联。冲任两脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。故中医学认为“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃“。所以乳房疾病与肝、胃、肾经和冲、任两脉有密切关系。又因乳汁为脾胃水谷之精微所化生。冲任为气血之海，上行为乳，下行为经。乳汁的分泌与调控与肝木之气也有关。因此，女子乳汁的分泌、质量的调摄等与脾

2、胃、肝、冲任二脉有关。乳房疾病的发生，主要由于肝气郁结，或胃热壅滞，或肝肾不足，或痰瘀凝结，或乳汁蓄积，或外邪侵袭，或七情内郁等因素，影响肝、肾、脾、胃的生理功能，抑或冲任失调而产生病变。乳房疾病的诊断，主要依靠四诊得出判断。必要时可借助其他检查方法，如钳靶X线摄片、CT检查、B超、红外热图像、针吸细胞学检查、活组织检查等。还要求对病史（包括过去史、家族史）、乳房的肿块等都要有详细的询问与检查。如乳房有疼痛，应问清疼痛的部位和性质、痛点是否移动、疼痛与月经有无关系等。如有肿块，则应问肿块的发生时间、大小、活动度、与月经的关系（如有的肿块经前较硬，经后则变软）。月经史包括询问初潮年龄和绝经的年龄

3、、周期是否正常、有无紫血块、量的多少、有无痛经等，孕史中应问有无流产，分娩史中有无自己哺乳等，既往史中有无纤维瘤手术史，家族史中有无母系乳腺癌史等。在望诊中应注意双侧乳房有无大小不均、乳头指向如何、有无乳头凹陷、乳晕部有无湿疹、乳房皮肤有无橘皮样改变和有无凹陷等。扪诊时的体位，应根据需要，坐位与卧位相结合。检查的时间最好选择在经后710天。因为，此阶段为乳房生理最平稳时期，容易发现病变。先检查健侧乳房，再检查患侧乳房。检查乳房时应四指并拢，平放于乳房上，按外上、外下、内下、内上顺序检查，最后检查乳晕部，并轻压乳晕四周，看乳头有无溢液。扪诊中如发现肿块，应注意肿块的大小、硬度、疼痛程度、表面情况

4、、边缘情况、活动度等。一般说，肿块质地较硬、表面粗糙不平、活动度差、与皮肤有粘连、边缘不清楚、乳晕旁的肿块已引起乳头指向改变或乳头凹陷者，均应怀疑有乳腺癌的可能，应作进一步检查。乳房疾病的治疗分内治与外治两个方面。内治根据辨证论治进行治疗，大致上包括解表法、清热法、理气法、化瘀法、祛痰法、补托法、补益法等治法。外治上,对于急性感染性乳房病，初起可用金黄膏外敷,溃后用黄连膏油纱布引流，腐尽收时可用生肌玉红膏等外敷；对慢性肿块性乳房病，则宜温经和阳、化痰通络，选用阳和解凝膏等外敷。乳胀乳胀中医称为“妒乳”。一般认为妒乳为乳痈的早期，实则不然。乳痈者乃毒邪已入，细菌繁殖至足以引起机体的畏寒发热之全身

5、反应，而妒乳仅“疼痛有核，乳汁不出”而已。所以妒乳乃乳络受阻，乳汁郁积，如能通其乳络，乳汁一出，肿块顿消。如任其发展，则毒邪一入，势必成痈。【诊断】1.在哺乳期中乳房某处突起肿块，皮面不红，按之轻度胀痛，婴儿吸吮或吸乳器吸拔均可见乳汁量减少且吸后肿块不消。2.无全身症状，血象正常。【治疗方法】一、辨证论治治法：温通乳络，消肿止痛。方药举例：鹿角片（先煎）IOg,丝瓜络、路路通、漏芦、王不留行、青皮、陈皮、天花粉各10g。每日12剂。二、外治本病应着重于外治，使其乳络通畅，积乳外出，肿块则消。L按摩法（1）以左手托患者乳房，使肿块在上方。右手指稍分开在肿块上，自上向下呈梳理式抓推。如皮肤阻力大，

6、可涂少许油类；大约抓推10次左右。（2）以两手拇指自肿块上向乳头方向用力慢慢推压，使乳汁挤出。如此反复推压，乳汁逐渐挤出，直至肿块变软为止。2 .外敷药膏外敷药膏品种甚多，其中最为普遍应用者为金黄膏（即金黄散调入饴糖、蜂蜜或凡士林中制成）。外敷药膏可在按摩推拿的间隙中，或晚上唾眠时使用，每日换药1次。3 .塞鼻疗法中药塞鼻疗法治疗乳胀或早期乳腺炎的方法甚多，现就笔者单位用过的两种介绍如下：（1）鲜芫花根皮或其提取液塞鼻1）采新鲜芫花根，去其木质根及刮去表皮后，用白色内层皮，捣烂后卷成2cm长卷烟状，包以香烟蜡纸使两头畅通塞入鼻内，约5分钟后即有热辣感，留置1530分钟即可取出。2）芫花根提取液

7、制法：取新鲜芫花根，去其木质心及刮去外皮后，晒干、切碎，浸于95%乙醇中约2周左右。取出根皮水煎2小时后，将水与乙醇混和后回收乙醇，将液体浓缩成100%50%芫花根皮提取液。使用时可将适合鼻孔大小之硅胶管剪成每段2cm长，中塞棉花，滴入提取液塞入鼻中。如100%提取液刺激过大，可改用50%提取液。（2） 丁香粉塞鼻：取公丁香若干，研磨成粉，包于棉花中塞入鼻内，如热辣感太强即可取出。三、针灸疗法体针太渊、厥阴俞。乳头皴裂乳头或乳晕部分的皮肤破碎，称为乳头皴裂，是哺乳期妇女常见的疾病，和乳胀一样，都是引起乳痈的最重要原因。常由于哺乳妇女乳头皮肤的娇嫩，不耐婴儿唾液的浸渍和吸吮；或由于哺乳妇女本身有

8、乳头平坦、凹陷、过小或乳汁分泌过少等生理缺陷，婴儿吸吮困难而强力吮嚼所致。中医认为系患者素体阳盛，肝火不得疏泄，与阳明湿热相结而成。【诊断】1.乳头或乳晕部分表皮剥脱，形成大小不等的裂口。严重的可在裂口处形成溃疡，如在乳头基底部形成溃疡，则有使乳头脱落之感。2 .皴裂或溃疡处分泌汁水，干燥后结黄色痂，产生燥裂性疼痛，尤其是小儿吸吮时，其痛难忍。3 .结痂后乳窍阻塞，或乳妇怕痛拒绝婴儿吮乳，致使乳汁排泄不畅，引起积乳，可继发乳痈。4 .若乳晕周围皮肤干燥皴裂，则奇痒难受，愈后仍易复发。【治疗方法】一、辨证论治轻者可不必内服中药。如肝火湿热盛者，可清肝火、利湿热。方药举例：龙胆泻肝汤加减。龙胆草5

9、g,桅子、黄苓、生地黄、当归、泽泻、车前子（包煎）各IOg,生甘草3g。加减：奇痒，加苦参、地肤子各10g。汁水多，加赤芍，赤茯苓各10g,川木通IOgo二、外治轻者可用黄连膏、蛋黄油外涂，每日数次。溃疡鲜红者可涂生肌玉红膏。汁水较多者可涂枯矶油膏（枯矶粉20%,轻粉、石膏各10%,凡士林60%）或以20%枯矶水湿敷。除以上措施外，轻者可用玻璃罩橡皮奶头罩在乳头上供婴儿吸吮。重者必须停止哺乳数天，定期按摩乳房，挤出乳汁，或以吸乳器排空积乳，待乳头皴裂愈合后再行哺乳。意性化脓性乳腺炎急性化脓性乳腺炎又称“乳痈二发生于哺乳期称“外吹乳痈”；发生于怀孕期的称“内吹乳痈”；在怀孕期、哺乳期以外发生的急

10、性化脓性乳腺炎又称非妊娠哺乳期乳痈。外吹乳痈的病因主要由乳汁瘀积、肝郁胃热等引起，多见于初产妇，常发生在产后1个月内，在临床中最为常见。本节主要讨论外吹乳痈，其他乳痈可参照治疗。【诊断】1.绝大部分病例都有“乳胀”阶段，如不加以妥善处理，消除积乳，则23日后肿块开始发红，局部灼热，全身畏寒发热，体温可高达40以上。头痛，周身不适，外周血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。持续1周后脓肿形成,局部可扪及波动感。2.乳晕部脓肿隆起明显，脓肿位置一般较浅；乳房部脓肿位置较深，可扪及波动感；而乳房深部脓肿或乳房后位脓肿，则皮肤发红、波动感等不明显，后位脓肿还可使整个乳房向前凸出。【治疗方法】一、辨证论

11、治1.初期乳房肿胀疼痛，皮肤微红或不红，肿块或有或无，乳汁分泌不畅，伴有恶寒发热、头痛、胸闷不舒、舌苔薄黄或黄腻，脉象弦数。治法：清胃解毒，疏肝通乳。方药举例：瓜萎牛劳汤加减。瓜萎皮IOg,牛劳子IOg,蒲公英30g,银花、连翘各15g,黄苓10g,柴胡6g,青皮、漏芦、皂角刺各10g。加减：恶寒发热，加荆芥、防风各10g。胸胁胀满，加香附10g,橘叶6g。乳胀甚者，加焦山楂10g,生麦芽3060g。2.成脓期肿块逐渐增大，皮色燃红，疼痛加重，壮热不退，口渴喜饮，舌苔黄，脉弦数。治法：清热解毒，托里透脓。方药举例：透脓散加味。当归、炒山甲、皂角刺、川苛各10g,蒲公英30gz连翘15g,生黄黄

12、1520g。3.溃后期破溃出脓后，一般热退、肿消、痛减，逐渐愈合。治法：排脓托毒。方药举例：四妙汤加味。黄芭12g,当归8g,金银花10g,芦根15g,天花粉12g,炙甘草3g。二、外治1.初期按“乳胀”外治法治疗，一旦乳汁通畅，毒随乳出，肿块消散，即无化脓之虞。2.脓成期切开排脓。乳房部脓肿切口应呈放射状，在脓肿低处切开，切口不宜过小，务使脓液引流通畅。乳晕部脓肿较浅，局麻后用有齿镣子钳起皮肤，用尖头刀挑破皮肤，呈放射状或沿乳晕作弧形切开均可，然后用弯头蚊式钳轻轻撑一下，脓出即可。乳晕部为主乳管集中之处，不宜多搅动。乳房后位脓肿宜于乳房下沿乳房底部弧形切开，用1618cm弯头血管钳，伸入撑开

13、创口，脓即涌出。用黄连膏油纱布塞人引流。3.溃后期如切开引流畅通，1周后脓液即减少至无，创口内不置引流物，1天后如仍无脓者，即可不置引流物，让其愈合。三、针灸疗法体针膻中、合谷、外关、后溪。耳针乳腺、内分泌、枕。慢性纤维性乳腺炎慢性纤维性乳腺炎又称“乳痈后遗僵块”。由于急性化脓性乳腺炎阶段，大量使用抗生素及中医寒凉药物使用太过，致气血凝结、毒邪痼滞所致。【诊断】1.在急性化脓性乳腺炎后遗一僵块，表面无发红、灼热，无明显压痛。体温、外周血象正常，肿块坚硬，经久不消，病史超过半个月以上。2.有部分病例在疲劳时，肿块可略增大，稍予治疗后肿块即缩小。【治疗方法】治法：疏肝理气，温阳消肿。方药举例：四逆

14、散加减。柴胡、白芍、鹿角片（先煎）、制山甲、皂角刺各IOgo加减：阴寒明显者，可加熟附片IOg,肉桂（后下）3g。服上药5剂后，僵块缩小不明显者，可加生黄黄1520g以托毒外出，约35剂后即可在肿块上扪及食指尖大之凹陷处，称“凹陷性波动”。即在此处作切开排脓，排脓后710天内创口即可愈合，肿块亦随之消除。漏乳急性化脓性乳腺炎切开排脓或自溃后，创口脓液逐渐减少但有乳汁漏出者，称为“漏乳”。漏乳多因急性化脓性乳腺炎脓已成而拖延日久不作切开，或切开排脓时损伤乳管而致乳汁漏出。【诊断】1.乳房部漏乳常有急性化脓性乳腺炎史，疮口经久不愈，常流脓水或乳汁，周围皮肤潮湿浸淫。2 .乳晕部漏乳：有乳晕部脓肿史

15、，脓肿破溃或切开排脓后即有乳汁漏出，量较多。乳头乳晕部长期被乳汁脓液浸渍，可引起糜烂。【治疗方法】一般说，漏乳到后期，只要引流通畅，创口只流乳汁而无脓液。如仍有脓液者，则必须先予扩创引流，使引流通畅，脓液自清，仅漏乳汁。此时如乳汁漏出不多，如乳房部漏乳，可用棉垫加压法治之。即清洁创口后，合拢创缘，上盖黄连膏油纱布，其上以多层纱布或棉垫折叠成如创口大小之纱布块,置于油纱布上,胶布固定后，以绷带加压包扎。次日见敷料干燥即可不予更换，如已潮湿，则更换敷料，如法加压二三次后创口即愈合，不再漏乳。如反复加压包扎，仍不能消除漏乳者，只能断乳以消除，如乳晕部漏乳。附：断乳1.断乳之日起，尽量少饮水，少喝汤。3 .用朴硝（芒硝粗制品）500g,分装入与乳房大小相应的两个旧布袋内，覆盖于两乳房上，用宽绷带扎紧，使布袋紧贴于乳房。4 .断乳汤（川木通、瞿麦、车前子、篇蓄、甘草梢、制大黄各10g,生山楂IOgz生麦芽60100g）,日12剂，浓煎分服。5 .乙烯雌酚或雌二醇2mg,肌注，日2次。施行以上措施3天后，一般即能回乳。二、溟隐亭断乳溟隐亭为一种抑制催乳素的合成制剂，如上法未奏效，可试用之。适用于哺乳3个月以内，乳汁较多的漏乳。第1天澳隐亭半片（1.25mg）,每日2次。第2天澳隐亭半片（1.25mg）,每日3次。第3天澳隐亭1片（2.5mg）,每日2次。第4、5天澳隐