2023糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范.docx

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1、2023糖皮质激素性骨质疏松症的诊疗规范摘要糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是长期使用糖皮质激素相关的以骨强度下降和骨折风险增高为特征的骨骼疾病，是最常见的继发性骨质疏松症,严重影响患者生活质量。目前我国GIOP发生率高，防治意识不足，防治规范欠缺。为此，中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验的基础上制定了本规范旨在提高临床医师的防治意识指导GIOP的规范诊治，改善患者整体预后。骨质疏松症（osteoporosis,OP）是以骨强度（骨密度和骨质量）减弱和骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病【1。骨质疏松症分为原发性和继发性后者由影响骨代谢的疾病和/或药物所致其中药物以糖皮质激素（以下简称激

2、素）最为常见。糖皮质激素性骨质疏松症（glucocorticoid-inducedosteoporosis,GIOP）是激素最常见的不良反应之一。激素引起骨质疏松的病理生理机制非常复杂，主要作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞，导致持续性骨形成减少伴早期一过性骨吸收增加，骨结构受损，另外亦可通过降低性激素水平、升高甲状旁腺激素水平、减少肠道和肾脏对钙的吸收和重吸收、影响肌量和力学敏感性等途径间接对骨骼系统产生影响，严重者可致椎体、肋骨和骸部等部位骨折，严重影响患者生近年来，国内外学者在GK）P的流行病学、发病机制、评估体系和防治药物等领域取得了巨大进步。国内使用激素的风湿病患者的流行病学调查研究结

3、果显示，服用激素的风湿免疫病患者骨量减少，骨质疏松的发生率超过80%,而约有1/3的患者从未接受过任何规范的防治【3】。为此，中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验基础上制定了本规范，旨在指导GIOP的防治,以改善患者整体预后。一、GIOP的临床症状及特点【4】（-HIOP的典型症状1.疼痛:GIOP患者可有腰背痛或周身骨骼痛，负重增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。2 .脊柱变形：严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可改变腹腔解剖结构,导致便秘;腹痛、腹胀、食欲减低和饱胀感等。3 .脆性骨折：多数患者早期无明

4、显症状，骨折后经X线或骨密度检查才发现已有骨质疏松。患者在轻创伤或非暴力情况下（如轻微跌倒或因其他日常活动）发生骨折即为脆性骨折。骨折常见部位为胸椎、腰椎、嵌部、模尺骨远端和肱骨近端。发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即明显增加。（二）GI0P的特点1.激素对骨密度的影响与使用时长相关：激素使用初期即可发生Gle）P,骨量丢失在第1年最明显，丢失约12%20%,以后每年丢失约3%2 .激素对骨密度的影响与使用剂量相关：激素剂量越大，骨量丢失越多，无论每日大剂量抑或累积大剂量均可增加骨折风险；同时需注意激素无安全阈值，即使小剂量激素亦可导致骨量丢失。激素按使用剂量分为（以泼尼松为例）：2.5mg

5、/d为小剂量，2.5-7.5mg/d为中等剂量，7.5mg/d为大剂量,初始30mg/d或1年内累积5g为超大剂量，其他激素剂量与泼尼松剂量间需进行等效剂量换算。3 .GIOP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质骨,因此椎体更易发生骨折。一项绝经后妇女接受激素治疗后无症状椎体骨折的研究显示，激素治疗6个月的患者中，37%的患者发生至少一个椎体的压缩性骨折151。口服激素患者的椎体、骸关节及非椎体骨折的风险分别是非全身性激素治疗对照组的2.60倍、1.61倍和1.33倍【6】。4 .骨折风险与骨密度无线性关系：激素不仅影响骨密度，更使骨质量下降，故GlOP患者在双能X线骨密度仪（dua

6、l-energyX-rayabsorptiometry,DXA）检测未发现骨质疏松时,即可能发生脆性骨折。5 .停用激素后骨量可部分恢复：当激素停用6个月后，骨密度可部分恢复，骨折风险下降；但骨丢失量很大（超过10%）则不能完全恢复，椎体变形和腰背痛可持续存在。二.病情评估及风险分层（一）病情评估工具LDXA:是目前临床和科研最常用的骨密度测量方法，主要测量部位是腰椎（腰椎14）和股骨近端，但腰椎骨密度常受腰椎退行性改变及腹主动脉钙化等影响。2定量CT和外周骨定量CT:可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，能较早反映GlOP患者早期松质骨的骨丢失情况亦可用于评估疗效。3.骨折风险预测工具（fra

7、ctureriskassessment,FRAX）:是世界卫生组织（WHO）推荐的评估骨折风险的工具，亦是目前大多数GIOP指南推荐的骨折风险评估工具。其根据患者的临床危险因素及股骨颈的骨密度建立模型，评估患者未来10年骸部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髓部或肩部）的概率，适用于对具有一个或多个风险因素但未发生骨折的骨量减少者进行风险评估17】。但其亦有一定的局限性，（1）FRAX未考虑激素剂量和使用时长，易低估潜在GIOP患者的骨折风险。（2）FRAX不适用于40岁以下的接受激素治疗患者的骨折风险评估。目前国际普遍认可采用综合评估法（表1）对GIOP骨折发生风险进行分层【8,9】。因

8、口服激素与骨折风险有剂量相关关系，故在已知激素剂量的情况下，可按下列方法依据每日剂量对FRAX进行校正：小剂量激素（7.5mg/d泼尼松或等效剂量）,骨折风险需增加约15%10。1。皮廉激素（激素）治疗者发生骨质j松住骨折的风险分层IUWW240WO440W.（1）TMS三三*T*ls-2.Si250，等住E45UO8FRt（2）RAX（MffafMftfCiIlaS充必打宝僧回配0加具依20H,SflUlWWMUmW9r三（3）fMX（塔用题正-10*8r）tt竽价0MAMJt三MZ3.（1）FftAX用量校正W信*4Ugr）主IMHBlUS港野行WiI2191中值毋折砒w三*三*5?（lM

9、B三MiWie三210%）FRAX（MIBKmMUE）ia*10MOMFWl-3%IcsaRSx7.Sgd使Rhs个月（1）NAX（掠IHflhC正）公估事10切盒华猥He毋行SU2IOH.WWtFrfUt*flPUfcB（2）,AX（M荆校正）i三Z5-MWMXPW零*3t虹H0UuaIlHWRX3UISflL三W IOOOThMMWtt5LQ 9H90K600-400 IWdnB阿70m9Wl. aU3l0mg. WW才S m. W a35mg9l次VttftQ: 一匕MD. 1HM1施行住 6*不至M. rl1W35 mVwMHFB; Fl身0M6彩次要H季太不以便M伊超BHX112 mg. 沙月 1 次将口帕SX nJ20 V0f, B1次后”力陶不 MlBS2* 月 TJlJ6mo. ”t月 1次SHftts. i*.下Wi环凫.业里般no 欠便用.便用匚2段唆窗久雷内： 用沙用及WaJF5ttM芬H60mg. 13博.下3a次行在/史.aM.奸6fil.?BHSM