2023减重与代谢外科手术新术式及评价.docx

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1、2023减重与代谢外科手术新术式及评价1 单吻合口胃旁路术单吻合口胃旁路术(oneanastomosisgastricbypass,OAGB)是在Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)基础上简化的术式，通过建立狭长的胃囊及旷置十二指肠与部分空肠达到减重目的。此术式仅建立一个胃空肠吻合口，手术时间与学习曲线短，操作简捷易于掌握。近年的相关研究证实其减重及代谢病缓解效果优于胃袖状切除术(sleevegastrectomy,SG),不弱于RYGB,并且与RYGB相比，其降低了吻合口漏、出血等风险，目前已成为相关减重与代谢外科权威学术组织推荐的全球第三大减

2、重与代谢手术(metabolicandbariatricsurgeryzMBS)术式，发展潜力巨大。但OAGB尚缺乏高质量、大样本、多中心的长期证据，仍有问题亟待解决：(1)并发症风险。解剖结构改变导致长期胆汁反流风险可能使边缘溃疡与癌症风险增高，术后微量元素缺乏、贫血的发生率较高，需长期临床证据以确定癌症发生风险及远期营养不良发生率、严重程度。(2)手术标准。是否需根据病人基线体重指数(BMI)或小肠全长确定胆胰支长度及胆胰支所占比例大小，是否应常规关闭Petersen裂孔以避免内疝发生肩肠吻合口的大小与位置及是否应进行抗反流缝合等需进一步确定。(3)适应证。目前针对青少年及合并胃食管反流病

3、(gastroesophagealrefluxdisease,GERD肝炎肝硬化等病人的OAGB治疗尚未达成共识,仍需进一步研究验证。(4)远期效果。OAGB应用时间较短，全球范围未广泛开展，远期疗效及合并症情况并不明确。总之，OAGB以其中短期疗效良好、并发症较少，得到国内外减重与代谢外科领域专家的广泛重视，值得推广。存在的不足有待多学科深入探索，制定临床操作指南，规范手术技术，为进一步完善该术式提供理论和实践依据，以造福更多病人。2 胃袖状切除术联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术胃袖状切除术联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术(singleanastomosisduodenoilealbypas

4、swithsleevegastrectomy,SADI-S)是基于月旦胰分流并十二指肠转位术(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,BPD-DS)的改良术式，随着临床证据的不断更新,现已获得美国代谢与减重外科学会(ASMBS国际肥胖与代谢病外科联盟(IFSO)的认可，国内已有多家医院开展此类手术。结合现有文献证据及笔者单位开展经验,笔者认为，SADI-S作为BPD-DS的简化版具有多项优势。相对于BPD-DS,SADI-S难度明显降低；术后各类短期并发症的发生率下降;SADI-S建立的袖状胃容积比标准SG的容积大，术后因袖状胃狭窄导致的恶心呕吐、

5、残胃梗阻的风险降低；由于完整保留了幽门功能，因此胆汁反流及倾倒综合征的发生风险降低；由回盲部开始计算共同支肠段距离，使得术式更易标准化。在手术疗效方面，减重效果及代谢紊乱改善程度优于SGo此外，因SADI-S的术式设计特点，可作为SG后理想的备选修正术式。然而，临床实践中SADI-S也存在不足。尽管作为BPD-DS的改良术式，其整体手术操作依旧复杂，学习曲线长，围手术期并发症发生风险增加。笔者单位因担心切割闭合器机械应力因素可能破坏胃窦部组织结构,因此十二指肠-回肠吻合均采用手工算合的方式整体手术时间较长。此外，对于重度肥胖尤其是男性肥胖病人，术中可能因麻醉情况、肌松程度、肠系膜结构、解剖结构

6、等客观因素,无法完成预定SADI-So最后,尽管SADI-S减重疗效更为显著，但术后营养不良风险出现得更早，纠正难度更大，因此对随访的要求更高。总之，笔者认为SADI-S是一种有发展潜力的术式，并且是SG后修正术式的理想选择之一。然而，由于需要更长的学习曲线，同时需具备丰富的减重与代谢外科临床经验来曲寸各类并发症的发生，大规模开展的可能性不大，应根据病人的具体情况、手术医师的经验及相关中心的硬件条件加以综合考虑。3 胃袖状切除术联合空肠-空肠旁路术胃袖状切除术联合空肠-空肠旁路手术(sleevegastrectomywithjejunal-jejunalbypass,SG-JJB)是SG的一类

7、衍生型手术,其原理是在SG限制类手术的基础上，通过进一步减少小肠吸收面积达到进一步控制血糖和体重的目的。其临床应用的时间不长，尚缺乏大样本和多中心数据。持反对意见的学者主要担心长期的小肠旷置会引起黏膜萎缩等相关风险。同时，由于有空肠吻合，存在小肠系膜裂孔疝的风险。这类潜在风险一旦被忽视会出现小肠坏死，甚至有发生医源，留豆肠综合征的风险。因此，针对横结肠系膜下的手术操作应该非常细致，尤其是对于系膜裂孔的关闭应该非常确切，同时要消除网膜粘连等潜在风险。笔者团队近5年500例的SG-JJB随访2年结果显示：血糖和体重控制效果均优于单纯SG,仅1例发生肠肠吻合口漏，手术风险明显低于JJB,未发现旷置肠

8、段发生肠源性感染问题，是一类安全简单的减重手术术式，但因为小肠长度的个体化差异，早期的固定旷置肠段长度的方法逐渐被等比例旷置的方法所取代，这一原理在SADI-S及RYGB等手术中也逐渐被采用。4 胃袖状切除术联合十二指肠-空肠旁路术胃袖状切除术联合十二指肠-空肠旁路术（SG-DJB）起源于BPD-DSo后者作为一种目前减重降糖效果最佳的术式，其多余体重减少百分比（percentageofexcessweightloss,%EWL）达90%,2型糖尿病缓解率达90%,但该手术操作复杂，术后并发症相对较多，远期营养并发症是严峻的挑战。因此，越来越多的减重与代谢外科医生在借用BPD-DS的减重降糖效

9、果的同时通过改良该术式以减少并发症。2000年以后，逐渐出现BPD-DS改良版如胃袖状切除术联合十二指肠-回肠襟式吻合,日本学者提出的SGRoux-Y吻合以及西方学者提出的SADI-S,均达到类似于RYGB或BPD-DS的降糖效果，病人高血脂、高尿酸的缓解率也明显提高，同时解除了亚洲病人对旷置胃发生胃癌的担忧。目前，SG-DJB虽已被接受为标准化术式，但依然有一定局限性。（1）操作集中在右上腹，需要手工吻合，十二指肠离断也有挑战性，对腹腔镜技术要求比较高。（2）由于旷置十二指肠，依然有营养并发症发生风险。（3）由于含有SG,保留贲门和幽门，需注意类似于SG的并发症。止匕外，旷置或保留共同通道的

10、长度以及长期结局仍然需要进一步明确。在亚洲，SG-DJB主要用于治疗2型糖尿病，研究结果表明，可以达到RYGB类似的缓解率，但反流、排臭气、腹泻发生率却升高。同时，需要严格指导术后病人口服复合维生素、蛋白粉。相信未来可以探索出更适合于中国人群的SG-DJB技术标准。5 胃袖状切除术联合双通道术SG附加手术出现的主要原因有两方面。一是经典的RYGB并发症较多，而且旷置胃具有胃病发生的不确定性；二是对单纯SG减重降糖效果的评价不充分，认为SG的效果劣于RYGB,以及SG术后GERD高发。因此，一种优秀的SG附加手术需要具备两个条件，即并发症较RYGB甚至SG少、效果优于SG。胃袖状切除术联合双通道

11、术(sleevegastrectomywithtransitbipartition,SG-TB)的主要优点包括以下5个方面。(1)SG-TB术后全胃肠道可用，胃肠道没有内镜不可检查的盲端。(2)胃肠吻合口降低了单纯SG状态下胃腔内的压力，解除了因SG胃腔压力高导致的胃食管反流。(3)手术设计符合MBS改善糖脂代谢机制的远端小肠假说，食物可以较快进入远端小肠，理论上可以增强糖脂代谢改善作用。(4)减少了通过幽门与胆汁、胰液混合进行正常消化的食物，理论上减少了食物的消化吸收。(5)适当延长共同通道肠神的长度，可以减少营养并发症的发生。与SG相比,SG-TB的缺点也很明确，存在胃肠吻合口溃疡、内疝、

12、更多长期营养不良等并发症的风险。目前对于SG-TB的临床研究仍然较少，多限于技术报告、单组小样本的短期效果评价，缺乏与SG、RYGB的对照研究和长期效果评估。SG-TB已在国内多个中心开展，期待基于我国人群的多中心、大样本、对照研究数据早日发布。6 腹腔镜胃袖状切除术联合胃底折叠术腹腔镜胃袖状切除术(IaParOSCc)PiCSIeeVegastrectomyzLSG)因操作相对简单、安全、符合生理，营养不良并发症少，减重和改善代谢效果好，是目前开展最多的MBS术式在我国MBS术式中所占比例达80%以上。但肥胖病人的高GERD患病率以及LSG术后的GERD高发率，使得LSG的临床应用颇受争议。

13、为提高肥胖合并GERD的治疗效果以及预防LSG术后发生GERD或加重，近10年外科医师不断的探索新的MBS术式，腹腔镜胃袖状切除术联合胃底折叠术(sleevefundoplicationzSF)是其中的重要术式之一。SF设计理念是通过保留部分胃底将LSG的减重作用与胃底折叠术的抗反流作用联合，来实现扬长避短，达到减重与抗反流的双重效果。胃底折叠的方式可以是Nissen.ToupetxDon延长食管的Collis-Nissen或不分离胃短血管的Nissen-Rossetti胃底折叠术，其中以NissenLSG最为多见。现有研究结果表明，SF治疗肥胖合并GERD短期疗效良好，抗反流有效率90%o但

14、需要临床注意，由于SF较LSG在技术上要求更高，总体并发症发生率偏高，约为9%10%,特别是穿孔的发生率可达3%o此外，SF长期随访结果也并不令人满意。一项为期9年的随访研究结果表明,约50%的病人因复胖或症状性反流行再次手术。目前SF的研究主要来自于小样本报告，LSG联合何种胃底折叠术会有更好的治疗效果并不明确，有关其风险、收益、整体安全性和有效性还有待进一步的高质量临床研究阐明。(顾岩，杨建军复旦大学附属华东医院普外科)7 内镜胃袖状成形术内镜胃袖状成形术(endoscopicsleevegastroplasty,ESG)是指在胃镜辅助下使用腔内缝合软组织工具(如OVerStitChSX内

15、镜缝合系统),模拟腹腔镜胃折叠术实施胃腔内全层间断或连续缝合，通过缩小胃的容积达到减重目的的手术方式。ESG于2013年由AuDayyeh等首先报道,2018年美国食品药品监督管理局(FDA)批准上市。10年来ESG在世界范围内迅速发展，众多学者研究ESG术后1年、3年、5年的减重效果及代谢综合征的改善情况，结果令人满意，且其不良事件的发生风险远低于外科手术。它具有经自然腔道、极微创、不切胃、可重复、操作简单、并发症少、住院时间短、术后康复快的优点，为减重与代谢外科提供了新的治疗选择。目前ESG在中国大陆地区处于起步阶段彳艮多问题还需临床实践检验。首先，关于其适应证，目前国际上没有明确的指南约

16、定，仍需要探索针对黄色人种的ESG适应人群;其次，ESG的长期减重效果及代谢综合征的改善情况仍需大宗病例和长期随访研究验证；再者，ESG的术后管理在国内还属于空白，专业的健康管理团队如何进行行之有效的管理值得探索；最后，需要循证医学证据进一步厘清ESG的减重机制。作为内镜辅助下的一种腔内缝合工具QVerStitChSX内镜筵合系统临床上具有广阔的应用前景。因为它能够实现全层缝合，除用于减重领域外，还可以对有消化道缺损、穿孔、漏的消化系统疾病进行内镜治疗以及用于胃食管反流抗返流瓣的建立等。总之，正如当年腔镜系统用于腹腔和胸腔手术的革命性事件一样,相信内镜缝合系统在胃腔或肠腔内的使用也将带来手术形态的改变。