医院临床研究豁免知情同意伦理审查申请表.docx

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医院临床研究豁免知情同意申请表A研究者信息主要研究者姓名：单位：科室：B申办者和研究方案信息研究方案名称：研究方案编号：申办者：试验用产品名称：无（社会行为学研究）研究形式口干预观察遗传研究口流行病学研究C豁免知情同意的理由研究对捐献者的风险不超过最小风险、具有重要的社会价值，符合以下情形之一的，使用生物样本 方可申请免除知情同意。请在以下选项的口中勾选。口利用可识别身份信息的人体材料或者数据进行研究，已无法找到该受试者，且研究项目不涉及个 人隐私和商业利益的；生物样本捐献者已经签署了知情同意书，同意所捐献样本及相关信息可用于所有医学研究的。1、研究风险是否是最小风是说明：2、豁免知情同意是否会对 受试者的权利和利益产生不利是否说明：3、如果不豁免知情同意， 研究是否将无法实质性地开展是否说明：4、是否会在合适的时间， 将相关信息告知参与研窕的受是口否说明：D主要研究者签名主要研究者签名：日期：填表须知：1、请以电子版形式填写本申请表，打印后签字（不接受手写版申请表）;2、请如实填写本申请表。