医疗器械网络交易服务第三方平台备案表（样表）.docx

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2、X联系电话*XXXXXXXX身份证件类型*身份证证件号码*填写18位规范号码网站信息网站名称*XXXXXXX公司（与ICP备案一致）网络客户端应用程序名XXXXXXX 公司网站域名*www. XXX. com网站IP地址*111. 111. 111. Ill服务器存放地址*XX市XX区XX路XX号非经营性互联网信 息服务备案编号*晋TCP 备 XXXXXXXX 号电信业务经营许可 证编号晋ICP证XXXXXX号本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时, 保证按照法律法规的要求提供医疗器械网络交易服务。法定代表人（主要负责人）签字：王X单位盖章：山西XXXXXXX公司20XX年XX月XX日填表说明1 .本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名 称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写。2 .本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。