（最新）断路安全作业票.docx

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断路安全作业票编号:申请单位作业单位作业负责人涉及相关单位（部门）监护人断路原因涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业票编号断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分风险辨识结果作业实施时间自年月日时分始至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见签字：年月日时分所在单位分管负责人意见签字：年月日时分生产单位消防、安全管理部门意见签字：年月日时分工程管理部意见签字：年月日时分作业单位和所在单位完工确认情况签字：年月日时分